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Lunedì 05 OTTOBRE 2015
Quelle brutte figure sul decreto appropriatezza 

Nel provvedimento prevalgono chiaramente le ragioni economiche. Tra l’altro risibili, 106 milioni di risparmio su 13 miliardi di medicina difensiva. E in questo ambaradam non escono bene né il Css, né la Fnomceo, con un piede di qui e uno di là

A “Porta a Porta” Costantino Troise, sul decreto appropriatezza, ha fatto una obiezione importante: non spetta alla politica occuparsi di appropriatezza. Si può contro obiettare, come ha fatto il ministro Lorenzin, spalleggiata dalla presidente del Consiglio superiore di sanità, che la politica per scrivere il decreto si è servita di soggetti  scientifici (la famosa foglia di fico) ma il punto che è implicito nell’obiezione di Troise  è un altro:
· un conto è la politica che si serve della scienza per raggiungere fini non scientifici  come quelli del risparmio;
· un conto è una scienza che per curare meglio  il malato si serve della politica.
 
A fare la differenza è la natura dello scopo:
· un conto è un decreto che traduce in norma i canoni della appropriatezza clinica (non prescrittiva... professoressa  Siliquini ..per favore.... immagino che lei sappia che la prescrizione non si può valutare prescindendo dal giudizio clinico sul caso) per accrescere  l’efficacia della cura derivando da questa un effetto di economicità;
· un conto è un decreto che per fare economicità si serve strumentalmente dell’appropriatezza clinica riducendola ad appropriatezza prescrittiva e poi a  criterio  selettivo di erogazione.
 
Il concetto rivelatore che fa comprendere la logica  economicista del decreto è quello di  “condizioni di erogazione” che è solo una quota parte di  un’idea di appropriatezza clinica (consiglio ai membri del Consiglio superiore di sanità di leggere il documento sull’appropriatezza di Slow medicine del 29 settembre 2015).
 
Secondo me in questa vicenda il Consiglio superiore di sanità non ne esce bene. Come non ne escono bene gli ordini professionali, che di quel Consiglio fanno parte, che con una mano costruiscono il decreto con l’altra lo criticano (inconvenienti del multitasking). Il Consiglio quindi, con la compiacenza dei massimi livelli dell’ordinistica professionale, si è incautamente prestato ad un uso strumentale della scienza, come tante volte è successo ahimè nella storia della medicina e sempre con effetti nefasti, per assecondare banali politiche di definanziamento.
 
Polillo giustamente ha parlato di “debacle” della Fnomceo (QS1 ottobre 2015) ma il problema è capire se la Fnomceo (come è accaduto con il comma 566) è “amica del giaguaro” o no, cioè capire  da che parte sta. Con il governo o con i medici? Forse i sindacati medici che decidono le nomine dell’ordine prima di sparare contro il decreto, qualche contraddizione in famiglia, dovrebbero rimuoverla.. o no?
 
Ma torniamo a Troise, la sua obiezione  si comprende a pieno se rammentiamo che questo decreto non è nato nelle accademie, meno che mai nei comitati di bioetica, o nelle società scientifiche, o  promosso dalle associazione dei malati, o dagli ordini professionali...come probabilmente avrebbe dovuto nascere, ma è nato da un provvedimento di natura economica, come il decreto Enti Locali di agosto, a sua volta ispirato all’Intesa Stato Regioni per il taglio dei 2,35 miliardi al fondo sanitario.
 
L’argomento forte che, in qualche modo, giustifica  il decreto e sul quale a parole tutti concordano, è che esistono le diseconomie, gli abusi, gli sprechi, la medicina difensiva. Si tratta di  un principio di realtà che sbaglieremmo a negare o a eludere come tendenzialmente mi pare  propongano alcuni sindacati che tirano a campare.
 
Se il decreto è sbagliato non per questo possiamo dire che i problemi non esistono. Secondo me, anche se per i sindacati non è facile, dobbiamo contro attaccare prima di tutto come pare suggerire Troise  rimettendo a posto i rapporti tra lavoro scienza e politica, quindi rimuovendo le contraddizioni,nella rappresentanza medica, e rivendicare due livelli contestuali di confronto:
· quello scientifico che partendo dal presupposto di ciò che è necessario al malato  definisca cosa sia clinicamente  appropriato e cosa sia inappropriato
· quello economico per definire i modi e le forme del governo dei costi delle cure che si auspica appropriate.
Per quanto riguarda le questioni dell’appropriatezza clinica personalmente sento forte il bisogno di una ridefinizione del concetto perché, come ho già scritto su questo giornale,  esso è troppo ambiguo, equivoco, abusato. Per non ripetermi  ripropongo la mia idea di propriety (QS 4,5,6,10 maggio 2015).
 
Per quanto riguarda la questione  economica bisogna  spiegare alcune cose:
· l’obiettivo del decreto è  di fare risparmio non qualificando i costi della cura a tutele invarianti  ma tagliando sulla loro erogazione  a costi di cura sostanzialmente invarianti (pochi milioni di risparmio di contro a diversi mld  di medicina difensiva);
· la cura, da un punto di vista economico, è una transazione tra medico e cittadino che può avere costi più alti o più bassi a seconda dei comportamenti professionali e della qualità della relazione;
· per qualificare i costi di tali peculiari transazioni è necessario qualificare i comportamenti professionali quindi le relazioni tra medici e malati, cioè è indispensabile che prima di ogni altra cosa  l’agente sia propriety se l’agente non è propriety è difficile che i suoi atti clinici lo siano;
· la medicina difensiva non è primariamente un problema di prestazioni inappropriate ma un problema di comportamenti professionali opportunisti cioè di agenti non propriety ,che accrescono anche i costi di transazione delle cure ma che incidono sui costi del sistema quindi  anche su altri generi di costi (ricoveri impropri, scarsa integrazione tra i servizi, scarsa reperibilità, visite sommarie, ecc).
 
Nonostante la questione vera da affrontare sia la medicina difensiva, non l’inappropriatezza, anche per le diverse implicazioni economiche, il problema dei comportamenti opportunisti, da quello che leggo, mi pare rimosso dalla discussionedando l’impressione che essere non propriety sia uno status che  soprattutto il sindacato, non  si sogna  di ridiscutere, in parte perché non c’è la proposta per farlo e in parte perché evidentemente troppo destabilizzante nei confronti dei suoi iscritti.
 
La tendenza alla fine  è risolvere tutto con la “romanella” cioè una passata  superficiale di tinta per nascondere le macchie del muro quindi un po’ di sanzioni e di linee  guida, nonostante queste siano, come ha scritto Gianfrate, un pannicello caldo. Ma l’eccesso di proceduralismo, lo dico ai difensori come me dell’autonomia medica, non ha meno inconvenienti della medicina amministrata.
 
Alla questione dei comportamenti opportunisti l’economia ha dato un nome che è  self interested, e con altri significatimoral hazard, cioè comportamenti scorretti dettati da  una miscela fatta da egoismo  cupidigia e opportunismo. (Autonomia e responsabilità, un libro verde per medici e operatori della sanità pubblica Dedalo 2007). Ma come funziona il self interested?
 
Per self interested certi  medici, specie in sistemi non controllati e malgestiti, diventano  free rider cioè agenti che abusano della loro funzione pubblica per trarne dei benefici  evitando possibili penalizzazioni, provocando con i loro atti a livello di sistema la crescita impropria di diversi costi di transazione. Prima che le azioni del free rider è ilfree rider quale agente ad essere il vero problema. Nel self interested rientrano un sacco di cose, come i parti cesarei impropri, forme diverse di comparaggio, il dirottamento dei malati nel privato o nell’intra moenia, gli interessi speculativi, le tante forme di  medicina irragionevole, i ricoveri impropri, ma soprattutto la medicina difensiva.
 
E’ tutto questo che costa tanti miliardi non le prescrizioni difformi. Paradossalmente tanto il decreto che i suoi oppositori, non  combattono né il self interested  né il moral hazard (forma di opportunismo post-contrattuale )  ma litigano su come  contingentarne gli abusi prescrittivi a free rider sostanzialmente invariante. La medicina amministrata, come 15 anni fa  ho voluto definirla (Medicina della scelta 2000), nasce dalla convinzione di Regioni e Ministero che la soluzione ai problemi sia nell’eteronomia del medico (QS 30 settembre 2015) cioè nel controllo ex ante degli atti prescrittivi  non ex post.
 
La  medicina auto governata, che teorizzo da tempo, con l’idea di autore, al contrario punta a convincere il medico ad adottare altri comportamenti e quindi ad usare in modo diverso la sua autonomia. Cioè combatte il free rider. Nel  caso della medicina amministrata l’autonomia del medico è il problema nel caso della medicina autogovernata l’autonomia è la soluzione. Nel primo caso si usa la  multa nel secondo l’incentivo o altre strategie persuasive. L’esperienza dell’ economia sul self interested ci dice che  per qualificare i costi di transazione non convengono le logiche  repressive adottate dal decreto perché, soprattutto nel caso della medicina, sono controproducenti cioè vanno  a scapito del malato e a scapito della medicina che si rovina la reputazione ma soprattutto non è così efficiente come si crede.
 
L’economia di gran lunga preferisce ricorrere agli incentivi, ai controlli, creando contesti favorevoli (l’appropriatezza organizzativa e gestionale  di cui parla Gianfrate), scoraggiando il disimpegno, puntando sulla qualità delle relazioni. Nel caso in particolare  dei medici tutti, dipendenti e convenzionati, il  problema delself interested si risolve ripensando prima di ogni altra cosa le forme della retribuzione, valorizzando e misurando i risultati, incentivando i comportamenti responsabili, premiando soprattutto l’impegno con attribuzioni di denaro oltre le retribuzione dei compiti formando ai comportamenti ragionevoli .
 
E’ del tutto evidente che la medicina difensiva è funzione di sistemi retributivi indifferenti ai risultati, ai risparmi, alla qualità dei costi di transazione, all’impegno del medico. Ma nessuno parla di ripensare i meccanismi retributivi anzi è probabile, come per le convenzioni, che la loro intangibilità sia il presupposto per un qualche negoziato. Eppure l’economia ci insegna che  basterebbe introdurre parametri retributivi sensibili ai risultati, al buon senso, alla responsabilità, sostenuti da sistemi credibili di controllo, insieme a buone soluzioni circa la responsabilità professionale, per avere un taglio drastico alla medicina difensiva.
 
Mi sono spesso chiesto come mai il principiodell’autore, (autonomia in cambio di responsabilità misurata dai risultati) e che è alla base tanto della medicina auto governata che del management diffuso, e che potrebbe creare le condizioni per un contratto unico e mettere facilmente fuori gioco il “decreto appropriatezza” non sia ancora diventato la proposta di punta del sindacalismo medico. E’ una proposta sbagliata? Indecente? Implausibile? O più semplicemente per i sindacati per tante ragioni intuibili  non è semplice  sbarazzarsi del free rider o  ancora meno definire una proposta per il suo superamento?
 
Ha ragione Troise “non spetta alla politica occuparsi di appropriatezza”, ma allora a chi spetta? Se la questione medicina difensiva, come io penso deve essere oggetto di negoziato tra  lavoro scienza società e politica  chi negozia e con chi? Ribadisco che oggi tutto dipende dal tipo di piattaforma che i sindacati riusciranno a presentare  (QS 28 settembre 2015) e chiedo: qual è rispetto alla medicina difensiva e al moral hazard, il suo oggetto ? Le prescrizioni inappropriate l’appropriatezza clinica  o i comportamenti opportunisti? Autori o free rider? Invarianza o cambiamento? Il “riformista che non c’è” lo facciamo fuori o no?
 
Un’ultima questione: la questione appropriatezza non  riguarda solo il medico essa riguarda anche il cittadinoche, come dico da tempo, ha diritti e doveri. Sempre in Tv (Rai Uno, TV7 2 ottobre  2015: “esami sotto esami”) abbiamo visto un servizio sui cittadini  che mettono le loro richieste di esami diagnostici in una buca delle lettere e il medico di famiglia come un dispenser fa le prescrizioni senza nemmeno incontrarli.
 
Proprio perché ritengo ingiusto multare il cittadino  per i comportamenti opportunisti dei medici sono dell’idea che sia necessario definire un nuovo patto sociale tra medici e cittadini. Anche i cittadini devono essere responsabilizzati perché anche loro, a modo loro, sono determinanti di costi. Quindi un nuovo patto  tra diritti e doveri. Ma alla società cosa proponiamo? Un free rider regolato da linee guida  o un autore  a zero self intereste?
 
Ivan Cavicchi

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