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Mercoledì 05 AGOSTO 2015
L’Appropriatezza prescrittiva va in Tv. Botta e risposta Anaao-Ministero, con la Fimmg a mediare e i cittadini a chiedere chiarezza

Dibattito su SkyTg24 sulle nuove misure contro le prestazioni inappropriate. Botti (Dg Programmazione del Ministero): "Nostro è un lavoro che ha visto la presenza di esponenti del mondo scientifico e clinico". Ma Troise (Anaao): "Non rientra nei compiti della politica definire i criteri dell’appropriatezza professionale". E Milillo: "Standardizzare pazienti è impossibile. Puntiamo su misurazione esiti". Nardi (Tdm): "Rischio disinformazione nei cittadini"

Trovare un punto di equilibrio sullo spinoso tema dell’appropriatezza prescrittiva sembra sia difficile, almeno a caldo. Da una parte c’è il ministero della Salute che difende le misure sulle quali sta lavorando per contenere la deriva dell’inappropriatezza e l’esplosione dei costi. Anche ricorrendo a misure indigeste che comporteranno il pagamento in denaro sonante del mancato rispetto delle regole. Dall’altra ci sono i medici che, nonostante riconoscano la necessità di ingaggiare una lotta a ciò che è inappropriato, respingono al mittente ogni forma di ingerenza nella loro mission professionale. E soprattutto ogni forma di penalizzazione economica. Ricordano inoltre che l’appropriatezza professionale nasce dalle evidenze scientifiche e dalla complessità del rapporto tra medico e paziente non da standard imposti a priori. In mezzo ci sono poi i cittadini che temono di trovarsi ancora una volta di fronte a un bisogno insoddisfatto che li spinge, chi può, a rivolgersi al privato.
 
La sanità è andata oggi in onda su SkyTg24 nella trasmissione del pomeriggio dal titolo “Sani risparmi”. Protagonisti, Renato Botti, Direttore generale alla programmazione sanitaria del ministero della Salute, Giacomo Milillo, segretario generale della Fimmg, Costantino Troise, segretario nazionale dell’Anaao Assomed e Sabrina Nardi vice coordinatore nazionale del Tdm.
 
Un dibattito in cui i protagonisti hanno dato prova di apparente fair play, ma che fa presagire l’aprirsi di una stagione calda, come ha dimostrato il, seppure pacato, botta e risposta tra il Dg del ministero e il segretario dell’Anaao Assomed. E la posizione del segretario generale della Fimmg, costretto ad un ruolo di mediatore.
 
“Le novità della manovra sanità – ha spiegato Botti – sono quelli di tentare di superare i tagli lineari attraverso alcune innovazioni di cui uno dei temi principali è l’appropriatezza delle prestazioni erogate dal Ssn. Ad oggi questo percorso già ampiamente previsto dalla normativa nel nostro Paese non ha visto l’implementazione di tutte quelle misure di valutazione dell’efficacia delle cure. Oggi, il tentativo di superamento di questa condizioni è quella di definire condizioni di appropriatezza nell’efficacia e nell’erogazione delle cure e naturalmente collaborare con il mondo professionale a un sistema più appropriato per recuperare le risorse necessarie a riqualificare il Ssn”.
 
Le misure prevedono infatti, interventi sulla diagnostica ad alto costo come Tac e Rmn di cui si fa un ampio utilizzo, ricorda Botti, assicurando però “che non c’è alcuna intenzione di negare queste prestazioni ai cittadini, ma semplicemente di far capire che la prestazione è erogabile a determinate condizioni, e se queste non ci sono non possono essere a carico del Ssn”.
 
Ma sul tappeto c’è un primo nodo da sciogliere, ed è il concetto stesso di appropriatezza. “Sarei un Nobel se riuscissi a definire con assoluta certezza cosa è l’appropriatezza – ha detto Milillo – anche perché l’appropriatezza si stabilisce in base alle evidenze scientifiche, ma anche in base al singolo individuo e al contesto in cui si evidenzia la patologia. Difficile quindi codificarla a livello nazionale. Possiamo anche essere d’accordo su una codifica nazionale, ma a patto che venga utilizzata per sviluppare percorsi di clinical governance e di revisione dei comportamento. Di certo non siamo d’accordo se si tratta di pagare multe”. Quando si parla di questo tema sarebbe meglio iniziare anche a discutere sulla appropriatezza organizzativa delle Regioni, ha aggiunto ironicamente: “Chiederei infatti alla Corte dei Conti di farsi rimborsare dagli amministratori delle Regioni i costi dell’inappropriatezza organizzativa”.
 
Medici e pazienti corrono il rischio di essere messi l’uno contro l’altro. Rimane il fatto che a pagare le conseguenze in questo scenario saranno anche i cittadini.
“Il sospetto è che in virtù del contenimento dei costi – ha detto Sabrina Nardi vice coordinatore Tdm – o della necessità dei medici di non incorrerete nelle multe, le persone potrebbero trovarsi difronte ad un bisogno insoddisfatto. Nessuno vuole avere prestazioni inappropriate o rischiose come sottoporsi inutilmente a raggi X. Il vero rischio è di non essere informato o che non potendo avere la prestazioni si vada nel privato con costi che continuano a lievitare. Ricordo che un cittadino su quattro non riesce a sostenere i costi sanitari. Ancora una volta medici e pazienti corrono il rischio di essere messi l’uno contro l’altro. Di questo non c’è bisogno. Piuttosto investiamo sulla corretta informazione e sulla formazione per aiutarli a capire cosa serve o no. Abbiamo necessità di regole che fissano un percorso, senza però evitare la personalizzazione della cura”.
 
Il botta riposta tra… Troise e  Botti. E il rischio che si realizzi quanto ha delineato Nardi “giustifica le proteste dei medici”, ha sottolineato Costantino Troise. “La lotta all’inappropriatezza è stata condotta in maniera non appropriata – ha sottolineato – non rientra nei compiti della politica definire i criteri dell’appropriatezza professionale che nasce invece dalle evidenze scientifiche e dalla complessità del rapporto tra medico e paziente. È appropriato ciò che serve a quel paziente in quel determinato momento. Non è possibile che i giudici si sostituiscano ai medici, e non è possibile che si utilizzi il medico come strumento di controllo della domanda di salute dei cittadini. Già l’idea della multa è un atteggiamento intimidatorio che fa passare il messaggio che il medico è un generatore di sprechi. E che per difendersi da giudici utilizzala medicina difensiva alimentando l’Inappropriatezza. Questo è inaccettabile. La strada maestra per ridurre gli sprechi è la legge sulla responsabilità professionale che manca da anni, e solo promessa, e da un patto tra  sociali e tra i cittadini e i professionisti”.
 
Respinge le apparentemente pacate critiche di Troise, il Direttore generale Botti: “Il nostro non è un lavoro svolto dalla politica ma è il frutto di un tavolo che ha visto la presenza di esponenti del mondo scientifico e clinico. Siamo aperti a verificare con il mondo professionale questi criteri. Come dimostra l’incontro con i sindacati. Capisco che la sanzione disturbi ma facciamo insieme delle proposte per capire come governare la situazione perché non c’è dubbio che anche il mondo professionale come quello istituzionale ha le sue responsabilità nell’eccedere nelle prestazioni”.
 
Una replica che non ha soddisfatto Troise che ha ribadito con maggiore decisione “i criteri di appropriatezza sono definiti nel rapporti tra medico e malato. Non si possono stabilire standard a priori perché ogni malato ha la sua soggettività non riconducibile a standard e protocolli. Qui si stratta di trasferire i costi al privato. Si possono ottenere risparmi sui costi standard per le prestazioni non assistenziali, dalla mensa alla lavanderia. Dall’insieme di beni e servizi, ma avere costi standard sulle prestazioni assistenziali è complicato.  Molti economisti dicono che non è possibile applicare i costi standard alla sanità perché i malati non sono standardizzabili. Anche l’appropriatezza è un criterio a posteriori, dopo aver fatto l’esame so che quell’esame è inutile. In medicina due più due non sempre fa quattro”.
 
Chiude il dibattito Giacomo  Milillo, chiamato a mediare tra i due “contendenti”. E lo fa tirando in ballo “la media del pollo” di Trilussiana memoria. “Credo che sia Troise sia Botti abbiamo ragione – ha chiosato – le esigenze dei cittadini sono standardizzabili e misurabili nel senso che possiamo stabilire le necessità, ma non si può sapere se al singolo basta mezzo pollo, un quarto o intero. Di certo gli approcci economicistici che dicono che in base alla standardizzazione posso dare solo mezzo pollo, ma non intero. Questo è preoccupante, meglio valutare il medico sulla base degli esiti raggiunti”.
 
E.M.

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