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Martedì 28 LUGLIO 2015
Sicilia. Biologici. Medici e pazienti: “La scelta del trattamento è una decisione clinica affidata al medico specialista prescrittore”

Le strategie applicate dalla Regione, in un’ottica di contenimento della spesa sanitaria, promuovono l’utilizzo della terapia a minor costo per tutti i pazienti mai trattati in precedenza. Ma clinici e associazioni di pazienti chiedono che non vengano meno, in nome del risparmio, sicurezza, continuità terapeutica e possibilità di scelta

Nessun cedimento sulla linea rigorosa scelta dalla regione Sicilia per completare il suo percorso di risanamento sul fronte della spesa sanitaria. Il giro di vite sulle politiche farmaceutiche attuate nell’ultimo anno per aggredire gli alti costi dei farmaci innovativi non si allenta. La prima stretta è arrivata con il Decreto emanato nel 2014 che promuove l’utilizzo dei farmaci originatori o biosimilari a minor costo di terapia per il trattamento di tutti i pazienti “drug naive”. Un provvedimento che se da un lato pone l’accento sull’importanza del giudizio del clinico garantendo il principio della continuità terapeutica, dall’altro impone al medico di motivare scelte terapeutiche differenti da quelle indicate dalla Regione, ed anche di darne opportuna documentazione in sede di prescrizione qualora decidesse di proseguire su una strada differente.
 
E ora, sul solco di quanto già tracciato, la stretta si fa più decisa. Con una circolare di recente emanazione si ribadisce che è “obbligo del clinico, pur nella sua scelta prescrittiva, considerare anche la sostenibilità del Ssr” e quindi si invita la classe medica ad utilizzare, ogni qualvolta sia possibile, “l’alternativa a minor costo anche per la colite ulcerosa”, nonostante le molecole per il trattamento di questa patologia siano ancora sotto copertura brevettuale.
 
Insomma, nonostante in astratto si riconosca il principio della libera scelta del medico, in pratica si prevede che il clinico debba comunque utilizzare il farmaco a minor costo, biologico o biosimilare che sia.
E così i camici bianchi siciliani si trovano a dover gestire il delicato equilibrio tra le esigenze di contenimento della spesa e l’imprescindibile obiettivo di garantire ai pazienti migliori cure, continuità terapeutica e quindi possibilità di scelta.
 
Per Salvatore Amato, presidente dell’Ordine dei medici di Palermo e coordinatore regionale di tutti gli ordini siciliani “bisogna salvaguardare sempre la libertà prescrittiva del clinico, anche a fronte di un maggior risparmio economico”.
 
“La tecnocrazia economicistica o burocratica – ha spiegato Amato – fa sì che in questo momento la medicina stia diventando sempre di più una medicina amministrata. A questo noi medici ci stiamo ribellando e lo facciamo ripartendo dal comma 3 del nostro codice deontologico e dicendo che non possiamo più accettare che qualcuno ci dica come dobbiamo agire. Risparmiare è etico, ma l’ultima parola deve spettare al medico, non ci può essere nessun amministrativo o tecnocrate  che possa dire ‘tu questo non lo fai perché io ti indico io quello che devi somministrare’”.
 
Il medico crea un rapporto di fiducia con il cittadino paziente che si affida a lui, continua Amato, quindi è medico che deve poter prescrivere ciò che ritiene più opportuno seguendo delle linee guida cliniche e non dettate da ragionieri: “Su questo prenderemo posizione come Federazione e come Ordine dei medici della regione Sicilia”. “Non accettiamo più diktat o addirittura di essere perseguiti – ha aggiunto – sono i decisori politici che devono giustificare il perché vengono adottate alcune strategie. Non siamo contrari ai farmaci biosimilari, ma non possiamo accettare che ci venga imposta una terapia solo perché costa meno. Il medico ha principalmente obblighi verso il paziente e verso il codice deontologico. Possiamo e dobbiamo fare una buona e sana economia, ma non giocare al ribasso. Bisogna prima parlare di efficacia ed efficienza e poi di costi”. 
 
“La nostra volontà è raggiungere un risparmio laddove è possibile, ma la libertà prescrittiva del medico non deve e non può essere messa in discussione”. Parte da questa premessa Ambrogio Orlando, Dirigente medico di Medicina interna, Azienda Ospedaliera “Ospedali Riuniti Villa Sofia Cervello” di Palermo.
 
“L’Aifa ricorda che l’ultima scelta debba essere lasciata al medico prescrittore che decide in scienza e coscienza e in base alla caratteristiche del paziente che ha davanti – ha sottolineato – il medico non può essere condizionato da un burocrate che non conosce né le caratteristiche cliniche delle malattie né le problematiche psicologiche e fisiche del singolo soggetto. Quindi prima di decidere sarebbe opportuno ascoltare il parere del clinico che conosce realmente le complessità delle malattie. Non solo, aggiunge Orlando: “non si può considerare il costo crudo del farmaco senza guardare alla spesa di gestione globale della malattia ”.
 
“Attualmente il farmaco biosimilare a minor costo è un infusionale – ha aggiunto – questo comporta che le strutture devono attrezzarsi per reperire locali adeguati, acquistare nuove poltrone e reperire nuovi infermieri e coinvolgere altri medici per garantite un incremento di trattamenti e questo sappiamo che è molto difficile da realizzare  specie in questo periodo di ristrettezze. Pochissimi Centri sarebbero in grado di implementare queste indicazioni e questo comporterebbe comunque un incremento dei costi gestionali dei pazienti non indifferente. In sostanza se da una parte si risparmia dall’altra si corre il rischio di vedere crescere la spesa per gestire idoneamente i pazienti. Oltre che vedere aumentare i costi indiretti a carico dei pazienti: costa spostarsi per sottoporsi alla cura, come costano le ore di lavoro perse. Tutto questo deve essere preso in considerazione. Sono convinto che sia essenziale rispettare le esigenze di risparmio, ma con un giusto equilibrio. Per questo come centro coordinatore della rete siciliana sui farmaci biologici abbiamo deciso che laddove è possibile e compatibilmente quindi con l’organizzazione dei Centri, seguiremo le indicazioni della Regione per tutti i pazienti naive con indicazione al trattamento con quello specifico farmaco biosimilare e nel tempo estenderemo le indicazioni anche ai pazienti in trattamento con il farmaco originator. Riteniamo – ha concluso – che non ci siano le condizioni per prescrivere il nuovo biosimilare al posto di un altro farmaco biologico diverso da quello da cui è stato originato. Possiamo accettare suggerimenti, ma non imposizioni in contrasto con le indicazioni dell’Ema e dell’Aifa”.
 
L’auspicio dei clinici a non veder intaccata la loro libertà prescrittiva è sostenuto con forza anche da Salvatore Leone, Direttore Generale di Amici, Associazione nazionale per le malattie infiammatorie croniche dell’intestino (Mici).
“In un periodo storico nel quale si rende necessaria l’ottimizzazione delle risorse a disposizione – ha affermato Leone – la sostenibilità del Ssn passa anche attraverso la razionalizzazione della spesa farmaceutica, razionalizzazione non taglio netto dei costi. I biosimilari, in un’area terapeutica come quella delle Mici, dove i farmaci biotecnologici a disposizione non sono al momento tantissimi, sono un’opportunità in più per il medico, che cura pazienti per i quali il fallimento della terapia biologica spesso coincide con frequenti ricoveri e nei casi più gravi con il ricorso alla chirurgia, e rappresentano una possibilità di risparmio visto il costo inferiore rispetto ai farmaci originator”.
 
È anche vero, ricorda ancora il Direttore Generale di Amici, che l’utilizzo dei biosimilari nel caso delle Mici è frutto di un’estrapolazione terapeutica la quale, come indicato da Ema, dev’essere confermata o, se necessario, dimostrata separatamente per ogni singola indicazione. “L’estrapolazione – evidenzia leone – deve tener conto, ad esempio, dell’esperienza clinica, dei dati disponibili in letteratura, pochissimi per le Mici , del meccanismo d’azione e dei recettori coinvolti nelle diverse indicazioni e inoltre questi farmaci dovranno dimostrare, a nostro avviso, di ridurre il ricorso alla chirurgia e la diminuzione dei ricoveri, con i costi diretti ed indiretti ed il peggioramento della qualità di vita dei pazienti che ne conseguono, in egual misura dei farmaci fino ad oggi utilizzati”.
 
Considerato che, conclude Leone: “Aifa  nel suo position paper indica che la scelta di trattamento con un farmaco biologico di riferimento o con un biosimilare rimane una decisione clinica affidata al medico specialista prescrittore, auspichiamo che il medico sia messo in condizione di decidere qual è il farmaco migliore e non costretto a scegliere il più economico e che l’obiettivo principale da perseguire sia far coincidere la cura del paziente e la sua qualità di vita con la realizzazione di un Ssn efficace, efficiente e sostenibile”.

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