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Venerdì 10 LUGLIO 2015
Epatite C. Quale farmaco usare? Il nuovo “algoritmo” dell’Aifa per medici e pazienti 

Consultabile on line sul sito dell’Aifa, l’obiettivo è quello di suggerire, alla luce delle evidenze scientifiche ad oggi disponibili, l’impiego clinico appropriato dei farmaci ad azione antivirale diretta di seconda generazione (DAA) nelle categorie di pazienti affetti da epatite C cronica, secondo i criteri di rimborsabilità approvati dall’Aifa.

L’Aifa, in collaborazione con l'Associazione Italiana per lo Studio del Fegato (AISF). Ha messo a punto un nuovo algoritmo, consultabile on line da medici e pazienti, per la scelta della terapia più appropriata contro l’epatite C cronica.
 
L’Algoritmo è stato aggiornato con gli ulteriori schemi terapeutici che si sono resi disponibili per la cura della malattia e che, pertanto – sottolinea l’Aifa – “prevedono ora tutti i farmaci che Aifa ha valutato con la massima priorità allo scopo di incrementare le opzioni terapeutiche disponibili nella cura dell’infezione da HCV (paritaprevir/ombitasvir/ritonavir +/- dasabuvir, daclatasvir, ledipasvir, interferone peghilato, ribavirina, simeprevir, sofosbuvir)”.
 
L’Algoritmo, nell’ambito della necessaria programmazione di modulazione di accesso alle nuove terapie che ha previsto, in via prioritaria, il trattamento dei pazienti in base ad un criterio di urgenza clinica, e – sottolinea una nota dell’Agenzia “a conferma della volontà di AIFA di mettere a disposizione questi farmaci per il maggior numero di pazienti”, pur garantendo una spesa sostenibile per il Servizio Sanitario Nazionale, è stato aggiornato anche con il gruppo di pazienti (criterio 2) “con epatite ricorrente HCV-RNA positiva del fegato trapiantato, stabile clinicamente e con livelli ottimali di immunosoppressione”.
 
L’obiettivo
L’obiettivo di questo Algoritmo è quello di suggerire, alla luce delle evidenze scientifiche ad oggi disponibili, l’impiego clinico appropriato dei farmaci ad azione antivirale diretta di seconda generazione (DAA) nelle categorie di pazienti affetti da epatite C cronica, secondo i criteri di rimborsabilità approvati dall’Aifa. Ciò allo scopo di massimizzare il beneficio clinico per i pazienti e fare in modo che la corretta allocazione delle risorse favorisca, nel breve termine, l’accesso alla terapia con i DAA a tutti i pazienti affetti da epatite C cronica.
 
Nell'Algoritmo vengono suggerite le opzioni terapeutiche ottimali per l’utilizzo dei vari farmaci nelle categorie di pazienti per le quali è prevista la rimborsabilità in Italia, in conformità ai Registri AIFA di monitoraggio. Scopo finale quello di fornire al clinico gli strumenti conoscitivi aggiornati per una valutazione delle indicazioni e delle modalità del trattamento, utilizzando gli schemi terapeutici più vantaggiosi per il paziente.
 
L’Aifa ricorda poi che l’Algoritmo “nasce come uno strumento informatico in grado di guidare l’utente tra le opzioni disponibili e attualmente rimborsate, riportandole tutte nella massima trasparenza, lasciando comunque libertà decisionale al medico. Questo strumento informatico vuol essere dedicato anche a tutti i pazienti i quali possono attingere informazioni, da condividere con il proprio medico curante, sulle possibilità di cura”.
 
Per il Direttore Generale dell’AIFA Luca Pani: “Gli algoritmi sono strumenti particolarmente importanti per orientare i clinici nella scelta delle terapie più adeguate alle specificità del paziente e all’insieme delle terapie disponibili nel nostro Paese. L’algoritmo per il trattamento dell’epatite C cronica, aggiornato grazie all’apporto dell’AISF, è una risorsa preziosa a cui sia il medico che il paziente possono accedere liberamente online”.
 
Per il Segretario dell’AISF, Marco Marzioni: “Lo scopo dell’algoritmo è di offrire un valido supporto al clinico nella scelta della terapia ottimale, assicurando l’approccio più confacente alle caratteristiche individuali del paziente, ai criteri di rimborsabilità stabiliti dall’AIFA e alle risorse terapeutiche disponibili, secondo gli orientamenti espressi dalle linee guida internazionali”.
 
Il giudizio sui diversi schemi terapeutici
Il giudizio sui vari schemi terapeutici viene espresso come “ottimale”, “subottimale” o “sconsigliato” tenendo in considerazione il beneficio che arreca al paziente, valutando cioè l’efficacia, la durata del trattamento e gli effetti indesiderati. Rimangono inalterate le considerazioni generali sulla gestione clinica del paziente epatopatico. In particolare, si raccomanda un attento monitoraggio del paziente dopo il termine di una terapia subottimale, se con malattia più avanzata e/o con pregresso scompenso per il rischio di danno epatico severo in caso di relapse con flare epatitico. Nell'Algoritmo sono presi in considerazione i parametri che influiscono sulla scelta terapeutica indipendentemente dalla presenza o meno di coinfezioni e/o comorbidità.
 
Gli schemi terapeutici vengono elencati in base al grado di giudizio; in caso di giudizio analogo, l’elenco viene stilato in ordine alfabetico in base alla prima lettera della prima abbreviazione dello schema terapeutico. Nel caso in cui degli schemi abbiano la stessa prima lettera, l’elenco viene stilato in base alla prima lettera della seconda abbreviazione. DAC = daclatasvir; DAS = dasabuvir; LDV = ledipasivr; OMB = ombitasvir; PAR = paritaprevir; PegIFN = interferone peghilato; RBV = ribavirina; RTV = ritonavir; SMV = simeprevir; SOF = sofosbuvir.
 
Ritrattamento dei pazienti che non hanno risposto a DAA di I generazione
Regimi di trattamento senza IFN sono stati studiati in pazienti infettati con HCV di genotipo 1 che non hanno raggiunto una risposta virologica sostenuta dopo trattamento con la triplice combinazione di PegIFN, ribavirina e boceprevir o telaprevir. L'esperienza di ritrattamento di tali pazienti con la combinazione di sofosbuvir e simeprevir, con o senza ribavirina, per 12 settimane è limitata ad esperienze su piccoli numeri di pazienti come quelli valutati nello studio TARGET (Jensen et el. Hepatology 2014;60:219A). Altre esperienze con sofosbuvir-ledipasvir o sofosbuvir e  daclatasvir hanno ottenuto buoni risultati nel trattamento di questi pazienti (Sulkowski et al. N Engl J Med 2014;370:211–221; Afdhal et al., N Engl J Med 2014;370:1483–1493). Pertanto il ritrattamento dei pazienti con genotipo 1 che hanno fallito una triplice terapia con Peg-IFN, ribavirina ed inibitori delle proteasi di I generazione devono essere trattati con le combinazioni di sofosbuvir/ledipasvir o sofosbuvir/daclatasvir, con ribavirina per 12 settimane o per 24 settimane senza ribavirina.
 
Ritrattamento dei pazienti che non hanno risposto a DAA di II generazione
Le raccomandazioni per il ritrattamento dopo il fallimento di terapie IFN-free che prevedono la  combinazione di almeno DAA di seconda generazione sono basate su evidenze indirette di efficacia ed in ogni caso seguendo un concetto virologico di base che è quello di ritrattare i pazienti con una combinazione di farmaci che non abbia cross-resistenza con i farmaci usati in precedenza ed utilizzare almeno un farmaco di un’altra classe, assieme a un farmaco ad alta barriera genetica di resistenza (Mandell et al., Principles and Practice of Infectious Diseases Saunders (W.B.) Co Ltd 2014). Si consiglia, in questi casi, di preferire lo schema riservato ai pazienti più difficili da guarire, ossia i pazienti con cirrosi, per ciò che riguarda la durata di trattamento e la necessità di utilizzare la ribavirina. Per quel che riguarda invece pazienti che hanno fallito regimi terapeutici a base di SOF e RBV, oppure SOF, RBV e PegIFN dati disponibili suggeriscono come tali pazienti possano essere ritrattati con combinazioni di più DAA che includano anche il SOF.

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