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Lunedì 09 MARZO 2015
Nuovi Lea e assistenza protesica. Confindustria: “Un buon provvedimento che rischia di essere vanificato da inadeguate procedure di fornitura”

Il ricorso agli appalti pubblici per l’erogazione di tutti i dispositivi di serie priverebbe l’assistito del diritto di scegliere l’erogatore del dispositivo, che resta pertanto garantito solo a chi ha necessità di un dispositivo su misura.

I testi pubblicati in questi giorni danno finalmente concretezza alle indiscrezioni che in questi ultimi mesi hanno accompagnato le diverse comunicazioni del Ministro della Salute Beatrice Lorenzin che annunciavano l’imminente completamento della revisione dei Livelli Essenziali di Assistenza e permettono una prima valutazione della proposta di provvedimento.
 
In generale, l’aggiornamento degli attuali LEA prevista nel Patto per la Salute 2014/2016 è sostanzialmente basato sul DPCM Prodi (Ministro della salute Turco) che venne pubblicato nel 2008 a governo ormai decaduto e non entrato in vigore per mancanza della bollinatura della Ragioneria dello Stato, DPCM poi ritirato dal governo Berlusconi (ministro del welfare Sacconi)  e non più ripresentato, nonostante tutti i ministri che si sono succeduti abbiano in diverse riprese lavorato alla loro revisione.
 
Assistenza in materia di protesi ed ausili (assistenza protesica). Per quanto attiene al segmento di nostra competenza, quello relativo all’Assistenza cosiddetta “Protesica“ che si occupa dell’erogazione di protesi, ortesi ed ausili alle persone con invalidità, dobbiamo questa volta osservare che tutta l’azione di revisione si è svolta “quasi fosse un segreto” mentre la collaborazione con i ministeri precedenti, in particolare con il sottosegretario Zucchelli e con il sottosegretario Martini, era stata particolarmente costruttiva; l’impianto generale, che come è delineato nella “Bozza di DPCM” è stato in sostanza mantenuto conforme a quelli precedenti, appare in conseguenza di ciò ancora oggi sufficientemente vicino alle necessità del settore, in particolare di quella ampia parte che costituisce la nostra rete: associazioni delle persone con disabilità, società scientifica e sindacato dei medici fisiatri ed associazioni imprenditoriali del settore che afferiscono a Confindustria (ortopedie e produttori di ausili tecnici per persone disabili).
 
Ciò detto, è utile considerare però che negli anni trascorsi dal 2008 ad oggi questo tema, approfondito a livello europeo, ha visto il consolidamento di un approccio diverso: nomenclatori separati per aree di disabilità e percorsi di erogazione e Repertorio delle tecnologie assistive (marca, modello e prezzo) in particolare per gli ausili per disabilità motorie “di serie” costantemente aggiornato;una revisione del sistema che avviene dopo quasi quindici anni dalla sua scadenza “naturale” (lo stesso D.M.332/99 prevedeva la ridefinizione della disciplina entro il 31.12.2000) avrebbe dovuto quindi finalmente avere un approccio più innovativo e più vicino agli orientamenti europei.
 
Ancora, è necessario valutare che l’inclusione di questa particolare assistenza nei LEA dovrebbe comportare la costituzione di “uno specifico organismo  a carattere nazionale … sul modello della Commissione Unica del Farmaco (CUF)”, trasparente nella costituzione e permanentemente costituita, a cui affidare il compito della manutenzione costante degli elenchi. Commissione che non è stata attivata per la realizzazione degli elenchi attualmente presentati, frutto di gruppi di lavoro non ufficializzati e resi pubblici né nella composizione né nella calendarizzazione dei lavori.
 
Apprezzabile appare comunque l’aggiornamento delle tipologie dei dispositivi erogabili: molte sono le nuove tipologie incluse, alcune che rappresentano effettivamente nuove risposte e, tra tutte, citiamo quelle che si riferiscono ad ausili informatici per la comunicazione o per il controllo ambientale; altre sono quelle che rappresentano dispositivi che già oggi vengono erogati utilizzando codici impropri, quali le carrozzine basculanti (che oggi vengono fornite assimilandole ai seggioloni per bambini) oppure gli scooter forniti spesso usando il codice delle carrozzine elettroniche e che, con le nuove introduzioni, vedono la puntuale legittimazione della loro fornitura. Anche le descrizioni concordano finalmente con quanto i mercati oggi presentano e consentono una più precisa individuazione delle caratteristiche essenziali degli ausili da fornire.
 
Corretta appare la separazione tra le tipologie di dispositivi che devono essere costruiti ad hoc sulla base delle necessità e delle caratteristiche delle singole persone e le tipologie che individuano dispositivi realizzati dalla produzione di serie: come opportunamente ha affermato il Ministro nella sua audizione del 31 luglio 2013 in Commissione Diritti Umani del Senato, “si è infatti preso atto che l’evoluzione tecnologica ha consentito l’immissione in commercio di una gamma di ausili di fabbricazione industriale in grado di soddisfare le più diverse esigenze degli assistiti, rendendo non più attuale la loro classificazione tra gli ausili su misura”. Interessante è infine la visione non solo riabilitativa ma anche assistenziale del piano nell’ambito del quale deve avvenire l’erogazione di protesi, ortesi ed ausili ed il fatto che le Regioni possano”individuare le modalità con le quali è consentita ai medici di medicina generale, ai pediatri di libera scelta o ai medici dei servizi territoriali la prescrizione di alcuni ausili di serie inclusi nell’elenco 2B di cui al citato nomenclatore”.
 
Altrettanto apprezzabile il fatto che “le regioni e le aziende sanitarie locali assicurano le prestazioni di assistenza protesica che comportano l’erogazione dei dispositivi su misura inclusi nell’elenco 1 del nomenclatore allegato 5 al DPCM......., avvalendosi di soggetti iscritti al registro istituito presso il Ministero della salute ai sensi dell’art. 11, comma 7, del decreto legislativo del 24 febbraio 1997, n. 46 e accreditati dalle Regioni ai sensi della normativa vigente” (Principi generali di erogazione delle prestazioni di assistenza protesica, cap. 2 punto 1).
 
Il rischio che un buon provvedimento sia vanificato da inadeguate procedure di fornitura. La diretta corrispondenza tra dispositivi di fabbricazione industriale e gare di appalto, fortunatamente non indicata nello schema di DPCM ma prefigurata nelle relazioni accompagnatorie: “…per l’erogazione dei dispositivi di serie inclusi negli elenchi 2A e 2B di cui al nomenclatore allegato 5 al DPCM...., e per la determinazione dei relativi prezzi di acquisto le Regioni e le Asl stipulano contratti con i fornitori aggiudicatari delle procedure  pubbliche di acquisto espletate secondo la normativa vigente” (Principi generali di erogazione delle prestazioni di assistenza protesica, cap. 3 punto 2), rischia però di vanificare l’appropriatezza complessiva del provvedimento.
 
In piena contraddizione con quanto stabilito dal Decreto Legislativo n.502/99, titolo IV - Diritti dei cittadini, art.14, comma 6  che recita:  “l’esercizio del diritto di libera scelta del medico e del presidio di cura deve essere assicurato e favorito per tutti i cittadini, senza alcuna discriminazione”, il ricorso agli appalti pubblici per l’erogazione di tutti i dispositivi di serie priverebbe l’assistito del diritto di scegliere l’erogatore del dispositivo, che resta pertanto garantito solo a chi ha necessità di un dispositivo su misura: “è garantita la libertà dell’assistito di scegliere l’erogatore delle prestazioni di assistenza protesica che comportano l’erogazione dei dispositivi su misura tra i soggetti accreditati titolari degli accordi o dei contratti di cui al punto 3” (cap. 2 punto 4 della stessa relazione).
 
L’indiscriminato ricorso alla gara per tutti i dispositivi di serie impedirebbe ugualmente la possibilità di garantire agli assistiti l’ottenimento dei dispositivi più adatti alle loro specifiche necessità, anche quando si tratta di ausili vitali per bisogni molto complessi come ad esempio una carrozzina elettronica con o senza sistema di postura, una carrozzina superleggera o uno stabilizzatore per la verticalizzazione di una persona con lesione midollare, uno stabilizzatore deambulatore per un bambino con grave compromissione della stazione eretta; possibilità che invece viene assicurata alle persone stomizzate “Per l’erogazione degli ausili per stomia di cui alla classe 09.18 del nomenclatore allegato 2 al DPCM ...., le regioni adottano modalità di acquisto e di fornitura che garantiscano agli assistiti la possibilità di ricevere, secondo le indicazioni cliniche a cura del medico prescrittore, prodotti inclusi nel repertorio più adeguati alle loro specifiche necessità e assicurano la funzione di rieducazione specifica” (Principi generali per l’erogazione dei dispositivi medici monouso, cap. 1 punto 4), creando evidente difformità nel considerare l‘imprescindibilità di una puntuale e specifica appropriatezza nell’erogazione di dispositivi a carico del Servizio sanitario nazionale.
 
Ancora: l’acquisto ed erogazione a mezzo di “pubbliche procedure espletate secondo le normative vigenti” renderebbe non possibile la messa a disposizione dell’assistito e del prescrittore responsabile del piano riabilitativo-assistenziale di quella “gamma di ausili di fabbricazione industriale in grado di soddisfare le più diverse esigenze degli assistiti”  che ha reso ”non più attuale la loro classificazione tra gli ausili su misura” di cui ha parlato correttamente il Ministro ed il fatto che il ricorso a pubbliche procedure di acquisto avvenga ”In attesa dell’istituzione del repertorio di cui all’articolo 1, comma 292, della legge 23 dicembre 2005, n. 266 “ se da un lato evidenzia come il “repertorio” debba essere la modalità di riferimento per la gestione dell’erogazione dei dispositivi di serie e per l’individuazione del reale valore dei singoli modelli, rappresentato dal prezzo di vendita registrato, lascia nell’indeterminatezza le modalità e i tempi della sua realizzazione rendendola poco credibile in assenza di precisi impegni operativi, posto che già dal 2005 la sua istituzione era prescritta per legge.
 
Maria Teresa Agati
Presidente del C.S.R. (Centro Studi allocato in Confindustria che si occupa di ricerche sui sistemi di fornitura di ausili alle persone con disabilità)

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