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Giovedì 31 OTTOBRE 2013
Patto per la Salute. I tecnici regionali: "Abolire la dirigenza generalizzata per i medici e i sanitari del Ssn. Dirigenti solo per concorso"

E’ solo una delle ipotesi avanzate dai tecnici regionali al lavoro per la definizione delle proposte per il nuovo Patto ora all'esame dei presidenti delle Regioni. Ma si parla anche di farmaci con l’ipotesi di riformare i prontuari in base al costo beneficio e di mettere a gara i medicinali per classi terapeutiche omogenee. Di costi standard, ospedali e molto altro ancora. I documenti anticipati dal Sole 24 Ore Sanità.

Nel corso della Conferenza delle Regioni dedicata al Patto per la Salute, sono state presentate all'attenzione dei presidenti alcune schede di lavoro, pubblicate ieri dal Sole 24 Ore Sanità (che potete leggere di seguito, in allegato ai titoli dei paragrafi, ma purtroppo non stampabili), redatte dai tecnici regionali al lavoro nei 10 tavoli per la definzione del nuovo Patto e che sintentizzano le criticità e avanzano proposte sui diversi temi oggetto dell'accordo.
 
Il lavoro dei tavoli è infatti andato avanti su costi e fabbisogno standard, ospedali e carriera del personale dipendente, cure primarie e integrazione sociosanitaria, farmaci e farmacie, dispositivi medici e università, ricerca e edilizia sanitaria, piani di rientro, mobilità e tariffe.
 
La Conferenza dei presidenti, da noi interpellata stamani, conferma che nessuna decisione politica è stata ancora presa in merito a tali documenti che però rappresentano indubbiamente lo "stato dell'arte" dell'istruttoria tecnica sulla quale nei prossimi giorni si comincerà a trarre la sintesi politica da portare al confronto con il Governo. 

Ecco una sintesi (con i documenti integrali allegati pubblicati ieri dal Sole 24 ore Sanità) delle ipotesi formulate dai tecnici regionali.
 
FABBISOGNO E COSTI STANDARD (VEDI SCHEDA)
Sono i Livelli essenziali di assistenza, erogati con efficienza e appropriatezza, a dover stabilire l’ammontare del fabbisogno standard, secondo le Regioni. Fabbisogni e costi standard che dovranno essere definiti annualmente dal ministero della Salute, di concerto con il ministero dell’Economia e d'intesa con la Conferenza Stato-Regioni, sulla base dei dati forniti dal Nuovo sistema informativo sanitario (Nsis).
L’ammontare dovrà poi essere suddiviso nelle classiche macroaree (prevenzione, assistenza territoriale, assistenza ospedaliera) in percentuali che, a partire dal 2014, saranno determinate annualmente sulla base degli obiettivi raggiunti dalla Regioni di riferimento. Queste ultime, però, non saranno più 5, tra le quali scegliere le 3 benchmark. Saranno infatti “Regioni di riferimento” tutte le Regioni che non sono in piano di rientro, che superano l’esame del Tavolo di verifica e che rispondo a una serie di indicatori di qualità, quantità, appropriatezza ed efficienza determinati per ciascuna macroarea attraverso un Dpcm, previa intesa con la Conferenza Stato Regioni. Questi standard dovranno essere raggiungi anche dalle Regioni in piano di rientro nel giro di 5 anni. Lo stesso Dpcm, peraltro, dovrà stabilire criteri di premialità per le Regioni che raggiungono gli standard.
Quanto al “costo standard”, questo sarà applicato alla popolazione pesata regionale e determinato, per ciascuna macroarea, dalla media procapite pesata del costo registrato nelle Regioni di riferimento. A tal fine il livello di spesa sarà considerato al lordo della mobilità passiva e al netto di quella attiva extraregionale, depurato delle entrate proprie, depurato della quota di spesa che finanzia livelli di assistenza superiori a quelli essenziali e depurato delle quote di ammortamento che trovano ulteriori coperture. La quota percentuale per ogni Regione di riferimento non potrà comunque essere inferiore a quella già assegnata l'anno precedente, al netto delle variazioni di popolazione. Eventuali risparmi rimarranno a disposizione delle Regioni che li hanno ottenuti.
 
FARMACI, FARMACIE E DISPOSITIVI MEDICI ( VEDI SCHEDA)
Per i farmaci le Regioni chiedono che siano definiti, a livello nazionale, prezzi di riferimento per singole categorie terapeutiche omogenee, cioè contenenti principi attivi diversi di efficacia sovrapponibile. Dovrà dunque essere rivisto anche il Prontuario terapeutico nazionale, sulla base del criterio costo/beneficio ed efficacia terapeutica. Le gare dovranno essere effettuate in equivalenza terapeutica tra diversi principi attivi, sfruttando così l’aumento della concorrenzialità per ottenere risparmi.
Per sostenere l’innovazione terapeutica a carico del Ssn, si stabilisce che l’Aifa trovi gli strumenti giusti per verificare il reale vantaggio dell’innovazione in termini di salute, considerati anche i costi. Di conseguenza andrà rivista la norma che oggi consente la commercializzazione dei farmaci anche senza contrattazione del prezzo con l’Aifa.
Per farmaci e dispositivi medici, inoltre, le Regioni chiedono che il monitoraggio dei consumi sia effettuato in linea con l’attività già svolta dall’Agenas per il monitoraggio degli esiti.
Le Regioni chiedono inoltre di togliere al ministero della Salute e al ministero dell’Economia il compito di rivedere il sistema di remunerazione delle farmacie convenzionate, passandolo alla Sisac. Il sistema, secondo le Regioni, dovrà poi essere trasformato in remunerazione per prestazione. Da rivedere anche la legge 405 del 2011 per estendere la possibilità delle Regioni di erogare farmaci attraverso le farmacie convenzione pubbliche e private al di fuori del regime convenzionale.
Anche per i dispositivi medici andranno introdotte le classi omogenee e chiari criteri di innovatività in grado di giustificare i costi aggiuntivi per il Ssn. Dovrà poi trovare realizzazione un sistema di tracciabilità alimentato dalle Regioni per garantire la sicurezza dei dispositivi impiantati. Da rivedere anche il Nomenclatore tariffario nazionale delle protesi e degli ausili identificando quelli che possono essere sottoposti a procedura pubblica di acquisto. Le Regioni chiedono poi regole più precise sui rapporti tra aziende e produttori sanitari, e quindi sull’informazione scientifica.

ASSISTENZA OSPEDALIERA  (VEDI SCHEDA)
La base da cui partire è il regolamento sugli standard ospedalieri elaborato a dicembre 2012 dal ministero della Salute. Documento che non piaceva alle Regioni che ora, con il Patto della Salute, spera di risolvere alcune criticità e, in particolare, quella sul tetto dei posti letto delle strutture private fissata nel regolamento a non meno di 60 posti letto e quella sulla modalità di calcolo dei posti letto per la mobilità interregionale per la quale il regolamento prevede saldo zero. Per il primo punto le Regioni chiedono una deroga per le strutture monospecialistiche mentre per il secondo propongono una gradualità con tappe successive fino al raggiungimento dell'obiettivo regionale che resta nell'ambito dei 3,7 posti letto per mille abitanti.

PERSONALE (VEDI SCHEDA)
Si chiede un’attenta analisi del fabbisogno di personale che dovrà tenere conto delle nuove dinamiche pensionistiche derivanti dalla legge Fornero. In materia di formazione, le Regioni chiedono di indicare nel Patto “con grande chiarezza” la stratta connessione tra Ecm e formazione obbligatori e sistema di valutazione. Sottolineata la necessità di sviluppare la formazione sanitaria secondo le indicazioni comunitarie. Ma soprattutto, il Patto dovrà indicare gli strumenti a livello di disciplina concorsuale di rango legislativo, regolamentare e contrattuale per regolare ingresso e fuoriuscita dal sistema dei professionisti, in particolare i medici, considerata l’età elevata di molti di loro. A questo scopo le Regioni chiedono di riconsiderare la posizione degli specializzandi che, durante l’ultimo o penultimo anno di specializzazioni, potrebbero essere inseriti nel Ssn attraverso appositi strumenti contrattuali, prevedendo quindi un percorso concorsuale ma anche selettivo.
Le Regioni chiedono poi l'eliminazione per tutti i medici e i professionisti sanitari della qualifica dirigenziale senza distinzioni. Questa potrà essere acquisita solo con un’apposita procedura concorsuale. In questo contesto dovrà comunque essere costruito anche un percorso di carriera che permetta il riconoscimento economico delle “altissime” professionalità., oggi sminuite dalla costruzione di strutture semplici e complesse “spesso del tutto inutili in quanto non legate a funzioni di reale gestione di risorse umane e strumentali”.
Da definire poi i livelli minimi assistenziali per vincolare la quantificazione del personale delle professioni non mediche di supporto e abrogare per le Regioni in piano di rientro il vincolo di costo del personale inferiore dell'1,4% al costo 2004 che non consente un turn over adeguato.
Il nuovo Patto, inoltre, dovrà indicare “con forza” che le attività della medicina convenzionata sarà vincolata dagli obblighi di presa in carico già ampiamente presenti nelle leggi e nei contratti, precisando che tutti gli adempimenti relativi alla costruzione del fascicolo sanitario, alla ricetta elettronica, alla dematerializzazione documentale sono isorisorse.
Rivedere anche i rapporti con gli specialisti ambulatoriali introduce vincoli nella costituzione di nuove fasce orarie e, in generale, “la stipula incontrollata di contratti al fine di evitare che attraverso tali strumenti si aggirino i vincoli di spesa per il personale”.

CURE PRIMARIE (VEDI SCHEDA)
La parola d’ordine è multiprofessionalità e multidisciplinarietà. Basta, quindi, col il medico di famiglia che esercita da solo, nel suo studio isolato. Le Regioni vogliono medicina d'iniziativa; dimissioni protette; coinvolgimento dei professionisti dell’area sociale; ridefinizione di ruoli, competenze e relazioni che rispondano a una logica di "responsabilità", precedendo anche l’utilizzo di personale dipendente nell’erogazione dell’assistenza primaria.
Dovranno essere identificate strutture territoriali di riferimento e definire modelli per lo sviluppo delle cure intermedie. La continuità assistenziale dovrà essere ridisegnata in collegamento funzionale con la rete dell'emergenza-urgenza e con la creazione di centrali operative per la continuità assistenziale 116 e 117 (i nuovi numeri europei dell'emergenza).
Attenzione, poi, alla presa in carico della cronicità e dell'area materno-infantile; alla tutela della fascia di bimbi più giovani e fragili e alla rimodulazione della rete ospedaliera delle pediatrie e dei punti nascita, ma andare anche avanti con il completamento delle reti regionali di cure palliative.

UNIVERSITA' E RICERCA (VEDI SCHEDA)
Rivedere il sistema tenendo però conto della necessità di garantire alcuni principi a partire dalla rappresentanza di tutti i settori disciplinari scientifici necessari alla formazione e della massima integrazione tra attività assistenziali, ricerca e didattica.
Andranno poi analizzati i risultati ottenuti dal quadriennio di sperimentazione del modello di “azienda ospedaliero universitaria”, apportando eventuali correttivi al modello attuale. Tanti gli aspetti sotto la lente delle Regioni. Per fare due esempio, per le Regioni vanno riconsiderati gli indicatori di sistema che oggi vincolano il rapporto tra numero di posti letto e il numero programmato degli iscritti al primo anno di Medicina, ma vanno anche pensati ulteriori parametri organizzativi correlati ai corsi di specializzazione riguardanti le professioni sanitarie.
Per la ricerca sanitaria la priorità è quella di individuare aree di intervengo su cui la ricerca scientifica possa tentare di rispondere ai quesiti essenziali e importanti per il Ssn e i cittadini. Per questo è necessaria la condivisione e individuazione delle tematiche secondo le esigenze regionali e in sintonia con le direttive Ue; la definizione e suddivisione delle tipologie di ricerca tra biomedica/traslazionale, clinica: diagnostica avanzata e nuove strategie terapeutiche, ricerca epidemiologica e determinanti di salute, valutazione delle tecnologie sanitarie, modelli organizzativi (inclusi percorsi di cura integrati), Ict per la salute, tecnologie integrate per la salute. Fondamentale sarà anche l’implementazione dell'Hta.
Per quanto riguarda la governance, non bastano regole e parole, servono, secondo le Regioni, strumenti di finanziamento e modalità di acquisizione del personale. Infine, per misurare i risultati, si chiede un confronto sul tema dei diritti di proprietà intellettuale e sugli strumenti di condivisione dei risultati.
 

MOBILITA' E TARIFFE (VEDI SCHEDA)
E’ necessario definire un modello complessivo della remunerazione degli erogatori che ricomprenda in maniera organica i criteri applicabili ai residenti, alla mobilità interregionale e a quella internazionale. Vanno poi definiti criteri tariffari e di appropriatezza per indirizzare la mobilità per prestazioni di alta specialità verso le strutture a elevata qualificazione. Pur essendo correlati al tariffario nazionale, i tariffari regionali devono tuttavia poter godere di un margine di flessibilità. Altro strumento strategico per il governo della mobilità sanitaria sono gli accordi fra le Regioni, che vanno quindi incentivati. Per quanto riguarda la compensazione della mobilità internazionale, si ritiene che debbano essere adottati i tariffari regionali, anche per evitare che le strutture erogatrici siano penalizzate da livelli tariffari inadeguati a coprire i costi di produzione. L'ipotesi di una Tuc internazionale è infatti una strada ancora lunga: più realistico pensare a uno sviluppo graduale di accordi tra Stati, a cominciare da quelli confinanti.

EDILIZIA SANITARIA (VEDI SCHEDA)
Nuovi progetti per le strutture ospedaliere di eccellenza e di riferimento regionale e aziendale per accompagnare il processo di riorganizzazione delle reti ospedaliere; manutenzione straordinaria dei presidi esistenti con particolare riguardo all'adeguamento delle normative antisismiche e antincendio; grandi investimenti per la riconversione del parco ospedaliero dismesso in nuove strutture per il territorio. Proposto dalle Regioni anche l'incremento delle dotazioni tecnologiche per potenziare la diagnostica specialistica e la telemedicina e l'innovazione delle norme e delle procedure.

INTEGRAZIONE SOCIOSANITARIA (VEDI SCHEDA)
L'obiettivo minimo è trovare le risorse per mantenere le attività del Fondo per le non autosufficienze e per le politiche sociali. Poi via ai Livelli essenziali integrati, come risultante dei Lea aggiornati e degli "obiettivi di servizio socio assistenziali" (in attesa dei Lep). Le Regioni disciplineranno in sede locale i principi per l'integrazione, particolarmente per le aree della non autosufficienza, dei disabili, dei minori e della famiglia; danno indicazioni alle Asl e alle associazioni intercomunali per l'erogazione congiunta degli interventi sociosanitari e per la gestione finanziaria dei fondi; facilitano la formazione del personale. I comuni e le aziende sanitarie spetterà di realizzare le attività sociosanitaria organizzando i fattori produttivi nella maniera più consona e meno burocratica. I servizi sociosanitari sono responsabili della presa in carico complessiva, comprese le verifiche di efficacia/ efficienza e di spesa. Va prevista, infine, la coincidenza territoriale tra distretto e Zona.
 
PIANI DI RIENTRO
La ridefinizione dei piani dovrà avere effetti duraturi in termini di modifica degli elementi strutturali generatori di spesa e intervenire in chiave di reingegnerizzazione dei Ssr focalizzandosi su pochi macro obiettivi strategici che vincolino le Regioni al raggiungimento, in tempi dati, di obiettivi misurabili in termini di salute.

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