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Mercoledì 15 GENNAIO 2025
Mmg, tra dipendenza, convenzione e assistenza primaria su due binari

Gentile Direttore,
nel settembre 2021 le regioni diffondevano il documento sulla riforma della medicina territoriale che ipotizzava 4 soluzioni, propendendo per la quarta, ovvero il cosiddetto Doppio canale: Dipendenza e Accreditamento da realizzare con modifica sostanziale di ACN. Da una settimana, dopo la diffusione dei contenuti previsti dalla bozza di DDL elaborata da Ministero e Regioni che sposa l’ipotesi del doppio canale, è divampato il dibattito tra organizzazioni sindacali, opinion leader e sui social pur con informazioni frammentarie e scarsi dettagli sui contenuti di una riforma che si annuncia epocale.

Vediamo schematicamente tempi, modalità di implementazione e problemi pratici da affrontare e risolvere, partendo da un presupposto: a condizionare tutto il processo di transizione dall'assetto convenzionale al doppio canale sarà l'istituzione della Specializzazione in MG, probabilmente potenziando e moltiplicando le sedi dei corsi dell'attuale specializzazione in Cure Primarie e medicina di Comunità.

I TEMPI. Per portare a termine la riforma serve una transizione incrementale dalla convenzione al doppio canale con:
• non meno di 3 anni per l'entrata in servizio attivo dei primi MMG dipendenti, formati nel nuovo corso universitario, ammesso che prenda il via nell'autunno 2025;
• almeno altrettanti per un ricambio consistente tra convenzionati e dipendenti, ammesso che gli attuali 120 posti vengano aumentati fino a coprire tutto il fabbisogno annuale di generalisti.

Ricordo che alla recente selezione per il Corso regionale 2024-2027, si sono presentati 1/3 di candidati in meno rispetto ai 2590 posti disponibili a livello nazionale, mentre al concorso per la specializzazione in Cure Primarie e di Comunità erano presenti 25 candidati per 119 posti. In pratica dovranno essere moltiplicate le sedi universitarie dei corsi di Cure Primarie, con relativo personale docente di ruolo e non docente da reclutare in tempi brevi, per compensare le uscite pensionistiche del triennio 2025-2027, con un’offerta di almeno 2000 contratti annuali.

LA TRANSIZIONE. Nella fase di transizione probabilmente sopravviverà fino ad esaurimento l'attuale Corso regionale di formazione specifica per permettere agli iscritti al III, II e al I anno - questi ultimi hanno appena iniziato la frequenza - di terminare il ciclo formativo triennale. In parallelo all'esaurimento del Corso potrà decollare la specializzazione, andando a regime nel 2027-2028, ammesso che tutto i candidati nei prossimi anni corrisponderanno all'offerta. Questa sembrerebbe una ragionevole e graduale implementazione del doppio canale previsto nel DDL, ipotesi che potrà essere verificata solo quando sarà disponibile il testo.

ARRUOLAMENTO E COSTI DI GESTIONE. Le assunzioni di dipendenti pubblici sono stabilite annualmente e se la dipendenza sarà riservata ai futuri specialisti in Cure Primarie servirà una sanatoria ad hoc per permettere agli attuali convenzionati che lo chiedessero di diventare dipendenti del SSN; un'operazione del genere comporterebbe ulteriori e indefiniti oneri finanziari per stabilizzare migliaia di nuovi subordinati, con intuibili riflessi sui conti pubblici.

Inoltre il SSN dovrà assicurare ai nuovi assunti tutte le garanzie dei dipendenti (indennità di malattia, ferie, maternità, assicurazione sugli infortuni e per la responsabilità civile, congedi etc..) tutti i beni strumentali per l'esercizio professionale (locali di visita, strumentazione di lavoro, autovettura, PC, stampanti, mensa etc..) oltre ai costi per le varie utenze, che attualmente rientrano nella gestione del singolo medico convenzionato. L'entità delle assunzioni annuali sarà condizionata dal numero di Case ed Ospedali di Comunità attive e dai locali di visita disponibili per ospitare una parte dei professionisti sanitari dal territorio, da quelli dell'AP - di MG e CA - ai Pediatri e agli Infermieri di Comunità.

Attualmente su 413 Case di Comunità funzionanti in 120 non è prevista la presenza di medici di assistenza primaria e in 137 di pediatri e soltanto in 175 è programmata l'attività di MMG. Dal 2027 nelle 1000 CdC Hub da 60mila abitanti finanziate con la rimodulazione del PNRR, rispetto alle 1400 della prima versione, potranno esercitare circa 15mila professionisti rispetto ai 60mila in servizio, (38 MMG, 7mila PLS e 15mila circa tra medici di CA, della medicina dei servizi e infermieri di famiglia) senza contare specialisti ambulatoriali, psicologi, ostetriche, assistenti sociali, fisioterapisti etc.. Per rendersi conto dei problemi di gestione del personale dipendente, basta pensare alla necessità di trovare sostituti per rimpiazzare i medici assenti per ferie, malattia, congedi di maternità, infortuni, permessi sindacali e per la formazione, aspettative etc.. per non parlare dei costi per il personale amministrativo, di segreteria, tecnico informatico, manageriale etc.

CONCLUSIONE. Al temine della triennale fase di implementazione del doppio canale anche l'assistenza primaria probabilmente correrà su due binari: dipendenti nelle CdC localizzate in città o comuni con decine di migliaia di abitanti e medici convenzionati sparsi in zone interne e piccoli comuni, con zone cronicamente carenti per il massiccio pensionamento di medici non sostituiti da nuove leve.


Dott. Giuseppe Belleri
Ex MMG - Brescia

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