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Gentile Direttore, I determinati sociali (povertà, migrazioni ed al.) della salute mentale nell'intero arco di vita sono importanti per la prevenzione e la diagnosi precoce e a questo proposito è utile l'attenzione del ddl alla salute mentale perinatale mentre resta implicito il riferimento al periodo 0-6 anni e alla prevenzione di traumi, abuso e neglect. Si rimanda a screening da organizzare e in quell'ambito occorre procedere con cautela mantenendo una visione d'insieme, olistica, di “one health”. Questo anche per quanto concerne i disturbi dell’infanzia e adolescenza fortemente aumentati e per i quali andrebbero predisposti adeguati servizi superando interventi settoriali o per patologie. È certamente apprezzabile lo sviluppo dei Pdta e degli interventi evidence based ma ciò va fatto tenendo conto delle pratiche reali, dei limiti e degli ambiti ancora non conosciuti o nei quali i trattamenti sono solo parzialmente efficaci o dove si rilevano forme "resistenti". Il ddl non cita la legge 18/2009 né la 219/ 2017 relativamente ai diritti delle persone con disturbi mentali. Ciò è tanto più rilevante nel momento in cui il ddl va a declinare lo stato di necessità, le condizioni per l'ASO ed aggiunge un criterio (prognosi di peggioramento senza trattamenti, a nostro parere non necessario e di difficile rilievo e obiettivazione) ai requisiti per il TSO e ne prolunga la durata a 15 gg. Inutili variazioni alla 180 che prevede ASO e il TSO di durata massima di 7 giorni, rinnovabili. I suddetti punti possono essere assai critici per i diritti nel momento in cui si legittimano la coercizione e la contenzione, seppure non preventiva e si dispone che “gli operatori della salute mentale attuano misure e trattamenti coattivi fisici, farmacologici e ambientali nei soli casi connessi a documentate necessità cliniche e al solo scopo di impedire comportamenti auto ed eterolesivi, nel rispetto della dignità e della sicurezza della persona affetta da disturbi mentali” (art. 4). Ciò confligge con temi di rilevanza costituzionale ampliando le pratiche “restraint” connesse a “necessità cliniche” e non come eccezionale “estrema ratio“ senza per altro prevedere indicazioni precise su trattamenti, garanzie e tutele. Negli Istituti di Pena, di concerto con Ministero della Giustizia, si prevede la creazione di "Servizi sanitari specialistici psichiatrici" dotati di un numero di posti pari al 3% della popolazione detenuta. Considerato che attualmente vi sono oltre 62mila detenuti la previsione che si può dedurre è di 1.860 posti mentre nelle Articolazioni Tutela Salute Mentale, non citate nel ddl, attualmente vi sono meno di 300 posti. Il loro funzionamento e le loro caratteristiche andrebbero analizzate prima di prevedere la realizzazione di un così un forte aumento dei posti che comporterà il bisogno di un importante incremento di risorse professionali ed economiche. Tra l’altro assai difficili da reperire. Un motivo per riflettere ancor più se in tali Servizi interni agli II.PP. si prevede la possibilità di effettuare TSO. A tal fine è necessario definire quali debbano essere i requisiti di questi nuovi servizi e molti sono gli interrogativi aperti sia sul piano clinico, per la qualità e la sicurezza delle cure... e se dovesse servire un rianimatore o un esame di neuroimaging?) sia sul piano giuridico. Ancora vi è da riflettere sulle possibilità di cura mediante un modello biologico con prevalenti se non esclusivi trattamenti farmacologici (per altro notoriamente già ampiamente diffusi e iper-prescritti) quando la moderna psichiatria indica la necessità di intervenire a livelli biologico, psicologico, sociale, culturale e ambientale. Di fronte all’indubbia difficoltà del sistema detentivo, la via da seguire dovrebbe essere quella di ridurre di molto il numero dei detenuti, con effetti positivi sul sovraffollamento e la qualità della vita. Ciò può avvenire mediante l'applicazione del numero chiuso, delle sentenze della Corte Costituzionale n.99/2019 e 10/2024 e l'approvazione della liberazione anticipata in deroga, di una diversa impostazione sulle droghe e migranti, la riduzione della carcerazione preventiva. Interventi che eviterebbero la costruzione di nuove carceri. Sulle REMS vengono giustamente ribadite regionalizzazione e numero chiuso seppure su un aumento della capienza da 20 a 25 posti. Un incremento opinabile per mantenere qualità delle cure e per molte strutture non facile da realizzare. Utili le limitazioni poste all'utilizzo di ex Opg, che può configurare una neo istituzionalizzazione. Non vi sono riferimenti agli accordi stato regioni (ultimo 30 novembre 2022), ai Punti Unici Regionali e ai protocolli interistituzionali. La sicurezza degli operatori e delle cure è sostanzialmente demandata alle forze dell'ordine e il ddl non stimola interventi strutturali, organizzativi, sulla dotazione di risorse umane e la formazione. La posizione di garanzia del DSM verso utenti e familiari oltre che di attuazione, rischia di riproporre lo stigma della pericolosità e di spingere i servizi psichiatrici sulla difensiva. Prevedere, in collaborazione con i servizi sociali forme di accesso privilegiato all'edilizia popolare in caso di conflitti intrafamiliari è una previsione la cui praticabilità va verificata a fronte di una platea potenziale molto ampia. Sul piano della riabilitazione si nota la mancanza del budget di salute, già adottato da diverse Regioni, recentemente il Veneto, e di forme di valorizzazione di Utenti Esperti e delle attività degli utenti nell’ambito del lavoro, arte, cultura. Pur in uno spirito costruttivo e con la volontà di migliorare il sistema, crediamo che le norme su stato di necessità, Aso e Tso e i nuovi servizi negli II.PP con possibilità di Tso e contenzioni possono segnare una linea che rischia di ampliare forme di restraint e di alimentare stigma e controllo sociale dando agli operatori della salute mentale compiti sicuritari, di prevenire condotte auto ed eterolesive e i rischi di incolumità del paziente e familiari. Un aggravamento della posizione di garanzia che può compromettere i percorsi di cura. Crediamo occorra non attuare queste soluzioni e, nel perimetro Costituzionale e delle leggi 180, n. 18/2009 e 217/2019, il confronto e il dibattito aperto con le Regioni, i servizi, le associazioni professionali, di utenti e familiari sulle diverse proposte di legge può essere il metodo per arrivare al miglioramento della salute mentale nel nostro Paese. Pietro Pellegrini
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Giovedì 19 DICEMBRE 2024
Salute mentale, sulle Pdl aprire un confronto con tutti gli attori
in tema di salute mentale sono presenti in Parlamento diversi Progetti di legge, tutti sostenuti dalla volontà di migliorare la rete dei servizi. In questo spirito, vorremmo evidenziare alcuni rischi contenuti nel disegno di legge (ddl) n. 1179, prima firma il Sen Zaffini e in modo costruttivo operare per allocare appropriatamente le risorse disponibili. A questo proposito vi è da augurarsi che il 5% della spesa sanitaria per la salute mentale possa realizzarsi visto che al momento siamo assai lontani (circa 3 %).
Direttore Dipartimento Assistenziale Integrato Salute Mentale Dipendenze Patologiche Ausl di Parma
Gian Maria Galeazzi
Direttore Dipartimento ad Attività Integrata di Salute Mentale e Dipendenze Patologiche Ausl-IRCCS di Reggio Emilia
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