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Lunedì 18 DICEMBRE 2023
Appunti su crisi e prospettive della Prevenzione



Gentile Direttore,
insieme alla crisi della sanità pubblica, sempre più stretta dalla tenaglia tagli/privatocrazia, persiste una discrepanza tra la retorica dell’emergenza climatica e le politiche concrete, e le condizioni locali dei servizi di prevenzione e tutela ambientale. Le relative strutture pubbliche sono rappresentate da:

- Agenzie regionali per la protezione ambientale (ARPA), che effettuano il monitoraggio dello stato dell'ambiente, accertamenti sulle fonti di inquinamento e gli impatti che ne derivano, individuazione e della prevenzione di fattori di rischio per la salute dell'ambiente e delle persone.

- prevenzione collettiva e sanità pubblica (Dipartimenti Prevenzione): sorveglianza, prevenzione e controllo delle malattie infettive e parassitarie e programmi vaccinali; tutela della salute e della sicurezza degli ambienti aperti e confinati; salute e sicurezza sui luoghi di lavoro; salute animale e igiene urbana veterinaria; sicurezza alimentare; sorveglianza e prevenzione delle malattie croniche, inclusi la promozione di stili di vita sani ed i programmi di screening; sorveglianza e prevenzione nutrizionale; attività̀ medico-legali per finalità pubbliche.

C’è una discrepanza tra la lettera dei programmi generali (vedi il Piano nazionale della Prevenzione) e la realtà, sotto il profilo della percezione sociale delle relative attività e delle condizioni di crescente demotivazione degli operatori. Inoltre, nessuno pone oggi il problema di unificare ‘concretamente’ le politiche ambientali con quelle sanitarie; sia le ARPA che le ASL tendono a comunicare all’esterno solo secondo un ‘proprio’ codice, con tendenza alla reciproca chiusura organizzativa. Il recente inserimento ‘dell’ambiente’ in Costituzione (art. 9 e art. 41) potrebbe risultare solo una specificazione linguistica.

Più in generale, non sembri ardito connettere la ‘nuova ragione del mondo’ (neoliberismo¹) alla crisi della prevenzione collettiva.

Il contributo dei medici di medicina generale, in termini di promozione della salute, comunicazione del rischio, potrebbe essere importante. Eppure, la sanità di iniziativa ha difficoltà ad espandersi.
Circa la salute e sicurezza dei lavoratori il ‘punto di repere’ principale è il modo di produzione e le ‘moderne’ condizioni di lavoro. I necessari interventi di fondo per innovare decisamente questo settore sono stati da tempo evidenziati (²). Di converso, con alcuni recenti indirizzi e provvedimenti in Italia, si rimette di nuovo in discussione l’assetto unitario della legge 833/78, che aveva eliminato la frammentazione delle varie competenze istituzionali e sembra riemergere la deleteria separazione tra le funzioni di vigilanza e quelle di prevenzione. La sensazione è anche che l’Ispettorato del Lavoro tenda a ‘riprendere in mano’ il settore, con il progressivo indebolimento dei servizi delle ASL.

Il punto politico prioritario è certamente quello delle risorse, particolarmente di personale. Ma è anche necessario, alla luce dei grandi sconvolgimenti sociali e ambientali, un superamento della dicotomia tra ambiente e salute nel nostro sistema istituzionale. Diversi contributi hanno rilevato questo bisogno (³) (insieme a rinnovati interventi politici e culturali nei luoghi della formazione dei professionisti): superamento della divisione tra servizi dedicati all’ambiente in generale e quelli dedicati all’ambiente di lavoro e prevenzione sanitaria collettiva e contestualmente la riunificazione di una parte dell’attuale Igiene Pubblica (quella che si occupa della ‘prevenzione della persona’) con la sanità territoriale, assegnando ai Distretti prestazioni quali vaccinazioni, screening dei tumori, ecc.

Non si tratta di contraddire il risultato del referendum del 18 aprile 1993, che sancì la separazione dei servizi di monitoraggio ambientale dalle ASL, bensì di prospettare nuove entità organizzative integrate ambientali-sanitarie a livello locale, regionale e nazionale.

Con due possibili opzioni:
a) assorbimento della più parte degli attuali servizi dei Dipartimenti Prevenzione (segnatamente: tutela della salute e della sicurezza degli ambienti aperti e confinati; salute e sicurezza sui luoghi di lavoro; salute animale e igiene urbana veterinaria; sicurezza alimentare) in rinnovate Agenzie ambientali-sanitarie, oppure:

b) una nuova Azienda sanitaria-ambientale regionale in cui potrebbero confluire le parti di cui sopra ed anche i servizi ambientali (ciò potrebbe consentire di salvaguardare più facilmente una quota di Fondo Sanitario Regionale).

Questi cambiamenti hanno un senso anche in considerazione della grande maggiore complessità delle grandi aziende sanitarie e delle obiettive difficoltà di ‘convivenza’ tra differenti approcci e paradigmi (senza considerare la contraddizione interna alle aziende sanitarie, con gli operatori dei servizi di prevenzione nei luoghi di lavoro che devono controllare anche il ‘proprio’ datore di lavoro). Una prima misura propedeutica potrebbe comunque essere, almeno in qualche regione come la Toscana, l’unificazione del Laboratorio regionale di Sanità pubblica con la struttura di laboratorio dell’Arpat.

La prospettiva qui posta evoca cambiamenti legislativi a livello nazionale. Di conseguenza si potrebbe sviluppare l’idea di una ‘sperimentazione’ che potrebbe prendere in considerazione la Regione Toscana, previa, naturalmente una grande consultazione di forze sociali, operatori, forze politiche, ecc.

Mauro Valiani
già direttore Dipartimento Prevenzione ASL zona empolese


NOTE:
¹ …non esistono relazioni fondanti, ma solo singoli individui; il ruolo dello Stato deve essere marginale o di attivo supporto all’espansione dell’economia privata; la ‘prestazione’ e il ‘conteggio-valorizzazione’ del ‘numero’ delle attività, prima della salute; la crisi dell’epidemiologia; l’individuo come ‘responsabile’ della propria salute (assicurazioni sanitarie, welfare aziendale...); l’hybris del ‘public management’ e l’illusione delle economie di scala e delle macroaziende della sanità, ecc.
² CIIP. Lettera al Governo sulla Sicurezza sul Lavoro (2021). https://www.ciip-consulta.it/index.php?option=com_content&view=article&id=1317:17-5-2021-ciip-lettera-al-governo-sulla-sicurezza-sul-lavoro&catid=25:cat-proposte-ciip&Itemid=128 È in corso di acquisizione un certo numero di operatori per l’ispettorato del Lavoro, ma non c’è un piano organico di rafforzamento dei servizi di prevenzione ASL.
³ Vineis et al. 2020: https://www.scienzainrete.it/articolo/piano-nazionale-della-prevenzione-proposta-strategia/paolo-vineis-autori-vari/2020-10-13; Cadum, Petronio, Valiani, 2021 (Cap.8, Quale prevenzione sul territorio), in: https://ambientenonsolo.com/ambiente-e-salute-mettere-in-rete-i-dati/; Bianchi, Valiani 2022: https://www.quotidianosanita.it/studi-e-analisi/articolo.php?articolo_id=104572; Cavicchi 2023: https://www.quotidianosanita.it/studi-e-analisi/articolo.php?articolo_id=114570.

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