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Eppure si trattava di una norma contenuta nell’unica “finanziaria del Governo Draghi” e cioè la Legge 30 dicembre 2021 n. 234, Bilancio di previsione dello Stato per l'anno finanziario 2022 e bilancio pluriennale per il triennio 2022-2024 (GU Serie Generale n.310 del 31-12-2021 - Suppl. Ordinario n. 49), in cui è presente all’art.1, il Comma 280 (Aggiornamento tariffe massime per la remunerazione delle prestazioni di assistenza ospedaliera), che così recita: Le predette tariffe massime, come aggiornate con il decreto di cui al primo periodo, costituiscono limite tariffario invalicabile per le prestazioni rese a carico del Servizio sanitario nazionale e sono aggiornate ogni due anni con la medesima procedura di cui al primo periodo. Si sono sottolineate la scadenza “perentoria” del 30 giugno 2023 (trascorsa “invano”), e le ultime parole del primo periodo perché è proprio sull’urgenza dell’aggiornamento dei sistemi di classificazione della SDO (con particolare riferimento a quello relativo alla codifica degli item che descrivono le diagnosi), e più in generale sull’aggiornamento dei flussi informativi sanitari, non solo ospedalieri, che si intende porre l’attenzione ed esprimere qualche preoccupazione. Ho descritto l’ultratrentennale vicenda del “finanziamento degli ospedali per DRG/ROD dall’introduzione della Scheda di Dimissione Ospedaliera (SDO) alla legge 234 del 2021, in una corposa tabella riepilogativa con l’Elenco delle principali norme di carattere nazionale su SDO-DRG (1991-2021) riportante i principali provvedimenti di carattere nazionale riguardanti la SDO ed il sistema dei DRG per la remunerazione dell’attività di ricovero in ospedale introdotto nel SSN sin dal 1° gennaio 1995 e tuttora in uso[1]. Qui mi limito a ricordare che già il DM Sanità 15 aprile 1994, “Determinazione dei criteri generali per la fissazione delle tariffe delle prestazioni di assistenza specialistica, riabilitativa ed ospedaliera” (G.U. 10 maggio 1994, n. 107), primo atto normativo che individua nel sistema DRG lo strumento classificatorio con cui attuare il finanziamento prospettico per episodio di ricovero, in applicazione del D.Lgs n. 502 del 1992 e s.m.i.. stabiliva i criteri per la determinazione delle tariffe delle prestazioni ospedaliere, specialistiche, di diagnostica strumentale e di laboratorio e riabilitative, sulla base del costo standard di produzione e dei costi generali rilevati presso un campione di soggetti erogatori, pubblici e privati, preventivamente individuato secondo principî di efficienza ed efficacia. Inoltre le Regioni e le PP. AA., con periodicità almeno triennale, dovevano provvedere all'aggiornamento delle tariffe. Come sia andata la vicenda è a tutti noto, ma già allora erano evidenti almeno due delle principali criticità della “via italiana delle tariffe delle prestazioni di assistenza ospedaliera”, che sono consistite: Il sistema è stato tenuto insieme solo da provvedimenti eccezionali, quali l’ultimo decreto interministeriale del 18 ottobre 2012 (peraltro ancora vigente) che la finanziaria Draghi voleva aggiornare entro giugno scorso (19 anni dopo). Quel termine, 30 giugno 2023, rende ancora più urgente e “improrogabile” il tema dell’aggiornamento non solo delle tariffe delle prestazioni ospedaliere, ma anche e soprattutto dei sistemi di classificazione SDO correlati e non solo. Parlando di PNRR e di ristrutturazione dei servizi extraospedalieri o distrettuali che dir si voglia, non mi sembra che la ricca discussione e il profluvio di provvedimenti ed indicazioni nazionali e/o regionali, abbiano sinora affrontato il nodo dei sistemi e dei flussi informativi specifici a supporto dell’attività sanitaria “ricompresa nell’ambito del DM 77”. Mi spiego meglio e vorrei fugare qualche possibile equivoco. Così come la SDO ha costituito il flusso informativo fondamentale su cui si è imperniato anche la remunerazione per prestazione, con l’introduzione e l’uso dei DRG/ROD, non vedo analoga riflessione (e possibili soluzioni) sul versante extra-ospedaliero. Mi si potrà obiettare che questo è l’ambito del Fascicolo Sanitario Elettronico (FSE), uno tra i più rilevanti obiettivi e strumenti indicati nel PNRR. Non è questo il punto, o almeno non solo. La SDO è parte integrante della Cartella Clinica del ricovero ospedaliero e su questo consolidato ed obbligatorio strumento è stato “impiantato o derivato” il sistema dei DRG, che ha utilizzato alcuni item (debitamente codificati), come la diagnosi principale alla dimissione, le altre diagnosi nonché l’indicazione degli interventi chirurgici e/o procedure, requisiti indispensabili perché il “grouper” possa procedere all’assegnazione finale al gruppo. È proprio l’assemblaggio di queste “variabili”, secondo regole precise, che ci consente di “classificare i ricoveri” e avere dati di sintesi che possano definire il “case-mix” ospedaliero. Sul versante extra-ospedaliero non abbiamo nulla di simile: ci sono stati tentativi in Italia e all’estero (penso ai CREG di Regione Lombardia o alla sperimentazione degli APG della John Hopkins University in Veneto), ma ancora non abbiamo un sistema di classificazione soddisfacente. Ci sono ragioni e difficoltà reali, come la natura della documentazione clinica ambulatoriale (che è ben diversa da quella della cartella clinica ospedaliera), la difficile identificazione di inizio e fine degli episodi di cura (o dei PDTA) e soprattutto la mancata definizione di ruoli e responsabilità dei diversi attori e/o setting assistenziali coinvolti (p.e. chi sarebbe il medico o la struttura di riferimento, a chi la “compilazione” del flusso informativo?). Manca oltretutto la disposizione chiara circa la codifica delle informazioni e soprattutto degli strumenti classificatori da utilizzare. Ricordo perfettamente che l’introduzione dei DRG e l’obbligatorietà della compilazione della SDO (dal primo gennaio 1995, ex L. 724/1994) comportò una rivoluzione che fu anche culturale. Ai medici spettava la responsabilità della codifica e il manuale dell’ICD-9-CM divenne lettura obbligatoria in tutti i reparti di tutti gli ospedali del SSN. In un articolo pubblicato lo scorso autunno[2] si proponevano diverse considerazioni al riguardo e si sottolineava come l’occasione della scadenza di cui alla finanziaria Draghi, potesse essere l’incipit o la ripresa di una discussione sull’aggiornamento ed uso di sistemi di classificazione come quello delle diagnosi, anche in ambiti diversi da quello della SDO (vedi tabella)[3]. Il che mi consente confermare anche oggi le indicazioni finali di quell’articolo (e del mio contributo al Quaderno di QS n. 45), che riporto integralmente, sottolineando ancor di più la frase finale sullo sguardo comune e complessivo che il tema del finanziamento degli ospedali e del SSN richiede. In particolare, è proprio il passaggio da ICD-9-CM a ICD-10 per la codifica delle diagnosi in SDO che rappresenta (finalmente!) un punto di svolta epocale nei sistemi informativi sanitari del SSN. Una volta implementato e divenuto “lingua ufficiale” per la codifica delle diagnosi, ICD-10 permetterà all’Italia di tornare a dialogare ed essere meglio integrata (in termini di interoperabilità) con i sistemi degli altri Paesi dell’Unione Europea, dell’OMS e dell’OCSE, anche in altri numerosi ambiti, a partire dalla rilevazione delle cause di morte attraverso la scheda ISTAT, per giungere al FSE o ai LEA. Si tratta di una preziosa occasione (l’ennesima…perduta?) per un aggiornamento complessivo dei sistemi informativi sanitari del SSN (e del nostro Paese). Le medesime considerazioni sono valide oltre che per il complesso dei sistemi informativi sanitari (a partire da quello ospedaliero), anche per una migliore definizione di costi rilevati e sistema di finanziamento degli IRC, si veda ad esempio quanto accaduto per la remunerazione aggiuntiva per i ricoveri CoViD-19 (DM 12 agosto 2021), ove, dopo un intervento minimale sui codici ICD-9-CM, si è provveduto alla determinazione degli importi “standard” di tariffe aggiuntive pro-die, senza bisogno di nuovi DRG. Insomma, lo sguardo non può che essere comune (senz’altro oltre i confini regionali) in un’ottica quanto meno europea (come ci hanno indicato il piano Next Generation EU e il PNRR) e complessivo, nel senso del superamento della logica compartimentale (ospedale vs. territorio p.e.) per rendere più efficace, efficiente equo e sostenibile i nostri SSN e “welfare state”. Ambito Fonte Commento 1 Scheda di morte ISTAT DPR n. 285 del 1990 Regolamento di Polizia Mortuaria G.U. 12 ottobre 1990, n.239. Come riportato nella “Brochure per la compilazione della scheda di morte”, nella Parte A della scheda di morte vanno riportate le cause di morte, ossia “tutte le malattie o i traumatismi che abbiano direttamente determinato la morte o che abbiano contribuito ad essa e le circostanze dell’accidente o della violenza che abbiano provocato tali traumatismi (ICD-10-OMS)”. Regolamento (Ce) N. 1338/2008 del Parlamento Europeo e del Consiglio (del 16 dicembre 2008) Regolamento relativo alle statistiche comunitarie in materia di sanità pubblica e di salute e sicurezza sul luogo di lavoro. Nell’allegato III (cause di decesso) viene prescritto che la serie di dati relativa alle cause di decesso sia codificata secondo la ICD. Regolamento (Ce) N. 328/2011 del Parlamento Europeo e del Consiglio (del 5 aprile 2011) Attuazione del Regolamento precedente (per quanto riguarda le statistiche sulle cause di morte). Nell’allegato si specifica che la causa iniziale del decesso (tra le variabili che gli Stati membri trasmettono alla Commissione Eurostat) deve essere codificata utilizzando le 4 cifre della classificazione ICD. 2 Livelli essenziali di Assistenza (LEA) DPCM 12 gennaio 2017 “Definizione e aggiornamento dei livelli essenziali di assistenza, di cui all'articolo 1, comma 7, del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502”. G.U. 18 marzo 2017, n. 65. Nell’allegato 7 vengono elencate le “malattie rare esentate dalla partecipazione al costo”, definite dal codice alfanumerico di esenzione in cui il secondo carattere è costituito da una lettera che indica il settore della classificazione ICD-9-CM cui la malattia o il gruppo di malattie appartengono (cfr. anche Allegato 1 al D.M. 279/2001). Nell’allegato 8 invece sono riportate le “malattie e condizioni croniche e invalidanti” con tabella di corrispondenza tra codice ICD-9-CM della patologia e rispettivo codice di esenzione della stessa. 3 Fascicolo Sanitario Elettronico (FSE) Articolo 12, D. L. n. 179 del 18 ottobre 2012 "Ulteriori misure urgenti per la crescita del paese". G.U. 19 ottobre 2012, n.245. Al comma 15-undecies si incarica AGENAS di predisporre le linee guida contenenti regole, guide tecniche, codifiche, classificazioni e standard necessari ad assicurare la raccolta, la conservazione, la consultazione e l'interscambio di dati sanitari. Decreto 20 maggio 2022 - Ministero della Salute “Adozione delle Linee Guida per l'attuazione del Fasciolo sanitario elettronico”. G.U. 11 luglio 2022, n.160. Nell’allegato A, paragrafo 4.1.2 “Contenuti”, si dispone di utilizzare il sistema di codifica ICD-9-CM negli ambiti di diagnosi, interventi e quesito diagnostico (vedi inoltre il Disciplinare Tecnico allegato al DPCM 178/2015). 4 Sistema di segnalazione delle malattie infettive (PREMAL) Decreto 7 marzo 2022 - Ministero della Salute Revisione del sistema di segnalazione delle malattie infettive (PREMAL). G.U. 7 aprile 2022, n.82. Nell’allegato A, “Elenco delle malattie infettive sottoposte a sorveglianza”, le malattie sono riportate con la codifica ICD-9-CM. 5 Linee guida e buone pratiche clinico-assistenziali (Legge Gelli) L. 8 marzo 2017, n. 24 “Disposizioni in materia di sicurezza delle cure e della persona assistita, nonché in materia di responsabilità professionale degli esercenti le professioni sanitarie. G.U. 17 marzo 2017, n.64. All’articolo 5, comma 3, si prevede che l'Istituto Superiore di Sanità pubblichi sul proprio sito internet le linee guida e gli aggiornamenti delle stesse indicati dal SNLG, previa verifica della conformità della metodologia adottata a standard definiti e resi pubblici dallo stesso Istituto. Al sito internet https://snlg.iss.it/ è disponibile il “Manuale Metodologico ISS”, dove tuttavia non si fa alcuna menzione circa la codifica di diagnosi e/o interventi & procedure 6 Uso del farmaco Rapporto Nazionale sull’uso dei Farmaci in Italia (2021) Osservatorio Nazionale sull’impiego dei medicinali (OsMed) Nel documento si fa riferimento alla codifica di diagnosi in ICD almeno in due punti:: - nella Sezione 4 (riguardo ai registri di monitoraggio dei farmaci) dove il numero dei pazienti arruolati è riportato per gruppi codificati con le categorie di ICD-11. - nell’Appendice 2, paragrafo 6, nelle note metodologiche relative ai dati sulla prescrizione dei medicinali da parte dei MMG, la classificazione utilizzata è l’ICD-9-CM. 7 Telemedicina Linee di indirizzo nazionali sulla Telemedicina, ('Assemblea generale del Consiglio Superiore di Sanità,l 10 luglio 2021) Il documento tratta anche il tema della remunerazione e valutazione economica dei servizi di telemedicina, utilizzando, come punto di partenza, i tariffari nazionali e regionali, con riferimento al nomenclatore tariffario delle prestazioni ambulatoriali e a quello ICD-9-CM. ______________________________________________________________ (Fonte: Nonis M, Di Virgilio E, D’Annunzio A, Organizzazione Sanitaria n.3/2022) [1] ASIQUAS, Associazione Italiana per la Qualità̀ della Assistenza Sanitaria e Sociale, “Quaderno n. 45 di “Quotidiano sanità” Titolato “L’ospedale flessibile: quale organizzazione e quali modelli per il futuro”. [2] Nonis M, Di Virgilio E, D’Annunzio A: Riflessioni e considerazioni sull’aggiornamento delle tariffe massime per la remunerazione delle prestazioni di assistenza ospedaliera entro il 30 giugno 2023, Organizzazione Sanitaria 3/2022, pp. 3-18
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Lunedì 04 DICEMBRE 2023
Che ne è dell’aggiornamento delle tariffe delle prestazioni ospedaliere (e dei sistemi di classificazione Sdo/Drg correlati)?
Siamo praticamente ad autunno 2023 e non posso che constatare come la scadenza del 30 giugno u.s. per l’aggiornamento delle tariffe delle prestazioni ospedaliere (e dei sistemi di classificazione Sdo/Drg correlati) non sia stata rispettata (e che sia pressoché trascorsa sotto silenzio).
TABELLA: Ambiti di utilizzo (extra-SDO) del sistema di classificazione ICD-10
Marino Nonis,
Socio ASIQUAS, Dirigente Medico, Referente SIO INMI-IRCCS “L. Spallanzani”, Roma
[3] ASIQUAS, Associazione Italiana per la Qualità̀ della Assistenza Sanitaria e Sociale, “Quaderno n. 45 di “Quotidiano sanità” Titolato “L’ospedale flessibile: quale organizzazione e quali modelli per il futuro”.
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