quotidianosanità.it

stampa | chiudi


Mercoledì 29 NOVEMBRE 2023
Abbattere le liste d’attesa con ambulatori infermieristici è un obiettivo perseguibile 



Gentile Direttore,
desideriamo riprendere l’interessante proposta pubblicata su QS della Presidente della Fnopi dottoressa Mangiacavalli, relativa al possibile contributo degli infermieri per la riduzione delle liste e tempi di attesa. Interveniamo a sostegno di questa idea, in quanto ne abbiamo esperienza diretta positiva e riteniamo che l’obiettivo sia effettivamente perseguibile.

In attesa di leggere i dettagli del programma della Fnopi, pensiamo possa essere utile tenere desta l’attenzione sull’argomento con alcune nostre riflessioni su quelli che a noi sembrano concreti fattori favorenti:

  1. Occorre realizzare nuovi servizi ambulatoriali territoriali che superino il dualismo se di tipo medico o infermieristico, in una cornice innovativa. Oggi, dato il DM 77, come “concept name” (prendendo a prestito la terminologia delle agenzie di rating) si potrebbero denominare ambulatori “AAA”, ovvero “Ambulatori con Attività ad Alta integrazione”, da collocare nelle Case della Comunità (sia hub che spoke). La triplice A intende indicare massima affidabilità e sostenibilità. L’accento per noi cade sulla alta A di Alta Integrazione, a sancire il superamento della parcellizzazione ed affermare il valore dell’unione.
  2. La governance di questa attività va posta in capo al Distretto, che andrà a esercitare questa funzione sia sul versante dell’offerta - erogata dai professionisti/servizi del “territorio”, dell’ospedale, dai privati accreditati, mediante una seria programmazione e committenza - sia della domanda, cercata con il creare occasioni di educazione della cittadinanza, formazione congiunta dei medici (generalisti e specialisti) e di tutto il personale sanitario, in direzione di pratiche integranti.
  3. Un primo campo di attività degli infermieri degli ambulatori AAA riguarda, a nostro parere, le visite di controllo (follow-up) e le prime visite. Quelle di controllo si rivolgono innanzitutto ai pazienti con diabete, scompenso cardiaco, ipertensione arteriosa, BPCO, malattie neurologiche degenerative, in cui l’infermiere con elevata competenza può lavorare, anche con ampi margini di autonomia, e sempre nella logica di equipe, per una buona accoglienza e prima valutazione dei problemi portati dal paziente, nel rafforzamento dell’empowerment-engagement, della compliance, della motivazione e capacità della persona a convivere attivamente con la cronicità, facendo sentire così al paziente più vicino il servizio pubblico (che non deve essere da meno del privato “nel trattare bene le persone”). Ancora, in queste visite i medici possono giovarsi della presenza degli infermieri esperti per ottimizzare il proprio tempo, giovandosi, nei ritmi serrati di ambulatorio, del lavoro integrato per conoscere con maggiore accuratezza i problemi posti dal paziente, l’impatto che la (le) malattia(e) hanno sulla qualità di vita, le sue percezioni del senso della malattia, il grado di comprensione delle terapie, degli esami eseguiti, ed altro ancora. Facile ricordare che ogni aggravamento (oggettivo o percepito) di quelle patologie croniche induce una richiesta di visita specialistica, se non un accesso in PS (e ricovero), per cui prevenirli attraverso questa medicina di iniziativa-proattiva, a forte partecipazione dell’infermiere esperto, genera un impatto positivo sui volumi delle prescrizioni e sulla qualità di vita dei pazienti.
  4. Per quanto riguarda le prime visite, negli “ambulatori AAA” la presenza attiva dell’infermiere esperto si prospetta parimenti favorevole, a vantaggio tutti i pazienti e non solo per quelli del punto precedente, ad esempio con più precisa preparazione-inquadramento; fin dall’inizio si crea più solida relazione di cura e maggiore fiducia.
  5. Il service design di tale nuova organizzazione prevede che ogni paziente alla fine della visita (di ingresso o di controllo) sia congedato con l’appuntamento per la visita successiva, anche se a distanza di molto tempo (mesi). In questo modo cade, per questo ampio settore della domanda, il problema-timore delle disfunzioni gestionali delle liste/tempo di attesa e, importante, si rende la vita più facile al paziente, che è immesso in un percorso personalizzato, programmato dal servizio.
  6. In generale, la logica generale di questa attività AAA è applicare i PDTA e farli confluire nei PAI, in cui questi infermieri potranno agire da protagonisti dell’equipe e da case manager.
  7. Esistono, pur se di entità inferiore rispetto a quanto sopra, problemi di liste e tempi di attesa per un’altra categoria di pazienti: quelli in cura domiciliare o residenziale, in cui l’infermiere è già oggi la figura assistenziale prevalente, che esprime elevate competenze e responsabilità dirette, ad esempio, nella wound care, in cui agisce in integrazione con il chirurgo plastico e vascolare, il dermatologo, ed altri specialisti. Occorre potenziare questa capacità di sinergie in questi setting di cura. Un buon progresso potrà derivare dall’uso delle tecnologie per visite/controlli in remoto; qui gli infermieri esperti possono giocare un ruolo fondamentale per coniugare human touch e tech, ridurre la necessità per i medici di doversi recare dal paziente e per i pazienti di affrontare trasferimento disagevoli; si ottiene maggiore precisione nelle richieste di consulenza.
  8. In generale, è ben visibile che quanto qui raccontato rientra nella medicina di iniziativa, in cui è provato che il lavoro dell’infermiere è irrinunciabile e integrante le competenze mediche ed anche di altre professionalità (team). Preme dire però che ciò richiede necessariamente la regia di Distretti “veri”, cui sono affidati mandati espliciti di governance di un sistema così complesso (vedi punto 2).

Il pensiero di Fnopi, con cui Card ha già sottoscritto un protocollo di collaborazione, ci pare altresì apprezzabile perché manifesta il proposito di creare percorsi di laurea magistrale clinico-abilitante per gli infermieri. E’ una premessa di garanzia, che andrà arricchita da una formazione sul campo specifica, necessaria in realtà per tutti i professionisti dell’assistenza territoriale.

Globalmente, nel rilancio del Ssn dobbiamo tenere conto della triade inscindibile: competenza-responsabilità-autonomia. Sono elementi pertinenti per tutte le professioni, che sono tra loro (col)legati in stretta relazione biunivoca; ovvero, se si vuole (avere o dare) maggiore autonomia, questa deve fondarsi su maggiore competenza e attribuzione/assunzione di maggiori responsabilità. Oggi abbiamo bisogno di comportamenti corali, collegiali, integranti, per realizzare una vera patient centred care ed evitarne la frequente deriva verso quella service o professional oriented, che molto meno giova al paziente.

Infine, ci è noto che taluni temono che in questa nuova visione-organizzazione di azioni congiunte multiprofessionali si possano verificare sovrapposizioni non rispettose di regole e norme vigenti. Nel caso, domandiamo: e perché queste non si possono cambiare, se risultano oggettivamente di impedimento a ciò che si dimostra essere utile ed opportuno ? Ci sembra contrario alla mentalità scientifica, oltre che al buon senso pratico, ritenere che esistano posizioni immutabili, strumenti e mezzi intoccabili quando si voglia affrontare adeguatamente l’attuale mondo di malati e malattie in così rapida evoluzione. A nostro avviso, il valore di un “vero” Ssn pubblico sta anche nel riuscire a porre sempre al primo posto le persone assistite, non le leggi, che devono esistere “per loro”, mai “contro di loro”.

Paolo Da Col e Antonino Trimarchi
Medici - Centro Studi Card (Confederazione Associazioni Regionali dei Distretti)

© RIPRODUZIONE RISERVATA