Non basta il DM77 per avere le Cure Palliative e il controllo della sofferenza in ospedale

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Lunedì 26 GIUGNO 2023
Non basta il DM77 per avere le Cure Palliative e il controllo della sofferenza in ospedale

Gentile direttore,
il DM77/2022, sugli Standard dell’assistenza sanitaria territoriale, è il cuore delle riforme richieste dalla Missione 6 del PNRR. Però non è pensabile che possa attuarsi adeguatamente in assenza di un coerente rinnovamento degli Standard Ospedalieri, oggi ancora ingessati dal DM 70/2015, che ha falcidiato molti settori, ma particolarmente le Cure Palliative (CP), ridotte al solo ambito territoriale.

Il DM77 nel cap 12 sulla rete di CP riafferma la legge 38 “La rete delle cure palliative è costituita da servizi e strutture in grado di garantire la presa in carico globale ….. in ambito ospedaliero … ambulatoriale, domiciliare e in hospice”. Inoltre ricorda che, per essere pienamente efficaci nella loro mission di lotta ubiquitaria alle sofferenze "Le cure palliative …. non sono prerogativa della fase terminale…. Possono infatti affiancarsi alle cure attive fin dalle fasi precoci della malattia …. prevenendo o attenuando gli effetti del declino funzionale" (per il risparmio di riserva funzionale non sprecata nel soffrire e quindi utilizzata per migliorare qualità di vita e decorso di malattia).
Quindi si afferma che "appare sempre più necessario implementare e rafforzare l’approccio alle cure palliative in una prospettiva di integrazione e complementarietà alle terapie attive sia in ambito ospedaliero che territoriale."

Sono principi sacrosanti, ma la loro attuazione effettiva intraospedaliera, richiede regolamenti specifici assenti per tale ambito, ancora normato dagli Standard Ospedalieri, DM 70/2015, che come è noto ha cancellato le CP dal novero delle discipline ospedaliere. Tale vulnus, violante la legge 38/2010, fu infatti solo in linea di principio sanato dai LEA del 2017 con l’art 38 comma 2, volto a garantire le CP durante il ricovero, poiché non seguirono le necessarie applicazioni regolamentari. Certo il DM 77 non può risolvere tale situazione, rivolgendo al territorio i suoi “Standard: - 1 Unità di Cure Palliative Domiciliari (UCP – DOM) ogni 100.000 abitanti; - Hospice: 8/10 posti letto ogni 100.000 abitanti” (assenti definizioni di standard ospedalieri ed ambulatoriali).

Nel prosieguo il DM 77 sancisce fra i ruoli della rete di CP anche quello di occuparsi del nodo ospedaliero, di fatto prendendo atto della sua carenza …: "La rete nell’ambito delle risorse umane disponibili … agisce, pertanto, sul territorio di riferimento assicurando l’erogazione dell’assistenza: nell’ambito di strutture di degenza ospedaliera attraverso équipe di cure palliative della rete che erogano consulenza … “

Appare difficile pensare ad un diffuso accreditamento delle Reti di CP in assenza della presenza codificata e ben strutturata di tutti i nodi, quello ospedaliero incluso.
In definitiva il DM77, preso atto della necessità di cura della sofferenza negli ospedali, ma anche della assenza codificata del nodo di CP ospedaliere, chiede di occuparsene alle strutture territoriali, unico oggetto del proprio standard.

Va preso atto però che i servizi di CP territoriali spesso non sono neanche in grado di coprire i vasti bisogni domiciliari di palliazione, perciò non è realistico pensare che possano essere inviati ad attuare anche consulenze ospedaliere (con tempistiche non congrue all’urgenza che spesso richiede il controllo della sofferenza, con problematiche insite nell’operare in enti diversi ecc).

Per realizzare concretamente quell’Ospedale Senza Dolore che sin dal lontano 2001, ben prima della legge 38/2010, desiderò già l’allora Ministro della Salute Prof Umberto Veronesi, occorre dare anche piena dignità alle CP ospedaliere, garantendo ovunque almeno piccoli servizi dedicati alla sofferenza, in sinergia od unità con i pochi che si occupano di Terapia del Dolore cronico, stante la carenza di personale.

Se ciò non si riesce ad ottenere celermente, si rimarrà ancora una volta nell’ambito dei tanti buoni propositi scollati dalla realtà e concretamente irrealizzabili, che sempre lasciano sconcertati e vanificano le speranze della gran parte del personale sanitario che opera sul campo.
Le CP ospedaliere (consulenze ed ambulatori) sono fondamentale primo approccio per il controllo precoce del dolore, per essere cerniera con il territorio, con i servizi di terapia antalgica invasiva laddove necessari, per limitare ricoveri ed accessi in PS per dolore ed anche per effettuare in urgenza le consulenze nei PS stessi.

La presenza di CP ospedaliere è un investimento che genera risparmi, non solo di sofferenza, ma anche economici.
In definitiva urge la riforma degli standard ospedalieri fermi al DM 70/2015, in tutti gli ambiti carenti, ma soprattutto non scordando le CP, disciplina assente nel regolamento vigente. Per il momento, in attesa di revisione completa, ma volendo attuare i principi del DM77 sulle CP, sarebbe auspicabile almeno sanare, con decreti ad hoc, il vulnus della assenza negli ospedali, proprio della disciplina volta al controllo globale della sofferenza.

Marco Ceresa
Medico