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Si immagini… Si immagini, a questo punto, di avere un incontro con il governo Meloni e di presentargli una piattaforma... Dopo un preliminare confronto sui presupposti politici di partenza le parti concordando quanto segue: Accordo programmatico sulla sostenibilità Allo scopo di recuperare tali sbilanciamenti si concorda : Cap 1 Art 1 Le parti concordano: Art 2 Sostenibilità per le parte convenute vuol dire mettere in equilibrio: La produzione di salute ottenuta, sia per mezzo di politiche ambientali, che per mezzo del SSNP, mira a bilanciare i costi che siamo costretti a sostenere per la cura delle malattie. La programmazione della riduzione delle malattie quindi è la prima condizione per garantire al SSN un adeguato finanziamento del SSN. Art 3 Le parti convengono che la sostenibilità, quale obiettivo politico, non si realizza senza una programmazione nazionale . Una buona programmazione nazionale è premessa indispensabile per la realizzazione degli obiettivi sia di salute che di cura La complessità dei rapporti tra economia e sanità tra salute e cura ci obbliga a definire una “programmazione integrata” che sia in grado di contemperare tutte le componenti che contribuiscono al raggiungimento della salute e del benessere individuale e collettivo. La programmazione integrata è la condizione necessaria per garantire il pieno soddisfacimento del diritto alla salute. Art 4 Le parti concordano sulla necessità di organizzare una “autority per la salute”, il cui compito è integrare le politiche economiche con quelle ambientali e quelle sanitarie. Sarà compito di tale autority definire e organizzare dei “meta programmi” cioè sistemi informatici progettati per processare tutte le informazioni necessarie che assisteranno il governo nelle sue decisioni finanziarie . L’autority redige ogni tre anni un report per fornire alla programmazione economica i dati necessari in base ai quali decidere le politiche di merito. Art 5 L’economia riguarda un modello di sviluppo. E’ questo modello di sviluppo che bisogna “curare” per renderlo salubre sicuro non nocivo. Art 6 Oggi le complessità in gioco e anche tenendo conto delle recenti modifiche all’art 9 e 41 della Costituzione in tema di ambiente ci dicono senza ombra di dubbio che non ha senso: Le parti convengono quindi sulla necessità di superare la separazione storica tra: Art 7 Le parti quindi convengono sulla necessità di unificare il SNPS(sistema nazionale prevenzione salute) con il SNPA (sistema nazionale di protezione ambientale). Questo sistema unificato assumerà la seguente denominazione “sistema nazionale salute” (SNS) Le parti rimandano ad altre sedi l’approfondimento delle questioni riorganizzative relative al ministero della salute e al ministero dell’ambiente, compreso la ridefinizione dei loro modelli di programmazione e dei relativi fondi di finanziamento. Art 8 Le parti nel pendere atto comunemente della: Ritengono opportuno superare i dipartimenti di prevenzione istituiti dalla 833 (art 20,21,22) trasferendo il personale impiegato dentro le agenzie per l’ambiente (arpa) che in questo modo assumeranno la denominazione “agenzie unitarie per la salute” e dipenderanno dal ministero dell’ambiente partecipando alla programmazione integrata di cui il presente art 3 e 4. Le parti si riservano di definire e di progettare: Cap 2 Art 9 Le parti condividono il l divieto di finanziare la spesa senza garanzie di sostenibilità riproponendo le vecchie logiche compatibiliste di natura neoliberista del passato e che sono state alla base delle due controriforme degli anni 90 e quindi dello snaturamento dell’art 32 cioè del diritto fondamentale alla salute. Le parti inoltre concordano che logica della compatibilità quella che fino ad ora ha adattato il diritto alla salute alla disponibilità delle risorse (economicità, compatibilità finanziaria, definizione contestuale dei lea) debba essere sostituita con la logica della “compossibilità” quella che si preoccupa di rimuovere le contraddizioni che ostacolano la sostenibilità tra diritti e risorse rendendo così economie scienza e etica parimenti possibili. Art 10 Le parti convengono ai fini di garantire al SSNP adeguate condizioni di sostenibilità e di mettere in condizione i governi di assicurare al SSNP adeguati finanziamenti, sulla imprescindibile necessità di ripristinare la programmazione sanitaria nazionale prevista dalla 833 (art 53). Si conviene che in questi anni si è assistito ad un inutile e inefficace proliferare degli strumenti così detti “pattizzi” tra stato centrale e regioni che alla prova dei fatti non hanno espresso un adeguato governo delle complessità sanitarie. La conseguenza è stata che mancando una fonte programmatoria di riferimento sui nodi strategici sono mancate le indicazioni di governo di tutto il SSNP , sono mancate le indicazioni per assicurare alla sanità pubblica un adeguato finanziamento, sono mancate le connessioni per garantire un accettabile grado di sostenibilità. Art 11 In questa sede oltre indicare la necessità di un ritorno al metodo della programmazione si intende dare luogo ad un approfondimento allo scopo di ridefinire un nuovo modello di programmazione. Oggi le parti sono convinte che non si tratta più solo: Si tratta quindi di andare oltre la tradizionale programmazione per progetti obiettivi (approccio teleologico) perché ormai è chiaro che per raggiungere il risultato oltre ad indicare l’obiettivo è necessario definire bene i mezzi e le modalità quindi il progetto di partenza (approccio teleologico) Art 12 Relativamente alle pesanti criticità di cui soffre il SSNP quindi alla necessità di porre mano a urgenti interventi correttivi le parti concordano che a partire dalla programmazione integrata quindi nello specifico per la sanità dal PSN vanno superate tutte le politiche che a livello di governo ostacolano un adeguato e puntuale finanziamento del SSNP su tutto il territorio nazionale. Definite le condizioni di sostenibilità è fatto divieto al governo in carica di sotto-finanziarie il SSNP di adottare tagli lineari, di mettere tetti alle assunzioni, di programmare misure di definanziamento. Il governo è tenuto a garantire al SSNP risorse adeguate. Le regioni sono tenute ad assicurare gli adempimenti di legge relativi ai Lea quindi relativi alla organizzazione soddisfacente dei sevizi pubblici che i lea devono garantire, sia territoriali che ospedalieri, garantendo prima di tutto organici qualificati completi e tempi prestazionali adeguati alle necessità dei malati. Cap 3 Art 13 Le parti a fronte di una generale richiesta di accrescere i finanziamenti al SSNP ritengono preliminarmente considerato il momento di crisi che viviamo, che non sia opportuno e ne ragionevole richiedere degli aumenti di spesa tout court. Per cui concordano preliminarmente sulla necessità di rifinanziare il SSNP e di definire contestualmente alcune condizioni vincolanti senza le quali il rifinanziamento richiesto diventa praticamente impossibile da ottenersi. Art 14 Le parti convengono che considerando la situazione critica in cui si trova la sanità pubblica sia oltremodo necessario intanto provvedere da subito ad assicurare alla sanità un rifinanziamento straordinario che le consenta di eleminare i tetti alle assunzioni e di provvedere alle urgenze della spesa corrente di tamponare alcune situazioni critiche come quelle degli ospedali e dei dipartimenti di salute mentale. Nello stesso tempo le parti convengono sulla necessità di definire rispetto al rifinanziamento del SSNP alcune condizioni vincolanti Art 15 Le condizioni da rispettare per ottenere il rifinanziamento della sanità sono le eseguenti: Art 16 Al fine di non rifinanziare, l’invarianza cioè i costi del vecchio, il piano sanitario nazionale dovrà predisporre: Art 17 Il rifinanziamento del SSNP deve avvenire secondo due principali modalità: Cap 4 Art 18 La riforma della spesa storica insieme è una importante fonte di finanziamento per il SSNP essa ha l’obiettivo: Art 19 La riforma della spesa storica non ha niente a che fare con l’esperienza fallimentare della revisione della spesa pubblica (spending rewiew) cioè non va intesa come un processo burocratico-amministrativo calato dall’alto volto prevalentemente a migliorare l'efficienza e l'efficacia della spesa pubblica a contraddizioni funzionali invarianti. Essa non può essere fatta sopra la testa di chi lavora ma deve essere fatta insieme quindi con la partecipazione attiva dei cittadini e degli operatori definendo apposite modalità di partecipazione in ogni azienda e in ogni regione. Art 20 Le principali contraddizioni su cui la riforma della spesa storica deve intervenire si distinguono in tre livelli: Art 21 Relativamente ai servizi le contraddizioni importanti da rimuovere sono diverse , esse comprendono: Art 22 Relativamente alle prassi, quindi al lavoro, si ha a che fare con una costosa contraddizione storica: mentre la società e cambiata ed è cambiato il cittadino quindi i suoi bisogni di cura e di salute sollecitando nuove prassi professionali cioè nuovi modi di fare la medicina scientifica, le prassi professionali: Art 23 Oggi le parti proprio per ovviare alla grande contraddizione tra prassi professionali e lavoro di cura e di assistenza convengono sulla necessità di finanziare la crescita inevitabile del costo del lavoro che si avrebbe rimuovendo il tetto alle assunzioni , garantendo in cambio: La sfida è fare meglio cioè offrendo prassi adeguare alle necessità dei malati e retribuire meglio cioè retribuire il valore della adeguatezza considerando l’adeguatezza come una delle componenti principale della sostenibilità. Cap 5 Art 24 Le parti dopo un confronto molto serrato riconoscono che: Art 25 Al problema di sostenibilità finanziaria legato alla crescita della sanità privata si accompagna anche un enorme problema di sostenibilità sociale e morale. Per sostenibilità sociale e morale si intende semplicemente il rispetto per i valori della vita, per la dignità dell’uomo, per il valore dell’eguaglianza e della solidarietà, per lo stesso diritto alla salute. E’ noto che ogni unità percentuale di aumento di cessione di attività pubbliche al privato a parte una crescita della spesa fiscale a carico dello stato vi è un incremento di mortalità e di decessi evitabili e una crescita delle diseguaglianze nel paese, mentre nel pubblico è esattamente il contrario. Art 26 Con il passar del tempo il privato diventa sempre più forte e il pubblico sempre più debole per cui oggi si pone la necessità di proteggere il pubblico dalla eccessiva invadenza del privato. E’ come se il privato che minaccia sempre di più il ruolo centrale del pubblico si comportasse di fatto come se fosse, (pur senza esserlo giuridicamente), un trust, cioè una coalizione di imprese private unite non solo da comuni analogie di produzione e da comuni approcci speculativi ma soprattutto dal comune scopo di ridimensionare prima di tutto l’art 32 della Costituzione e di conseguenza il ruolo preminente dello Stato deciso con la riforma 833 e quindi del servizio pubblico. Art 27 A questo proposito si ritiene improcrastinabile mettere in campo misure di bilanciamento per restituire al servizio sanitario il suo ruolo preminente. La necessità politica primaria è quella di restituire al servizio pubblico il suo ruolo, la sua funzione i suoi poteri, definiti i in partenza dalla riforma 833 al momento della istituzione del SSNP e messe in discussione successivamente con interventi di controriforme . Art 28 Si tratta di difendere il servizio pubblico dai rischi: Tale mercato se non contenuto è destinato a prevalere ovviamente nei confronti di un servizio pubblico che, al contrario fino ad ora, è stato regolarmente de-finanziato e messo nelle condizioni di essere comunque svantaggiato, cioè reso, con mille limiti , suo malgrado cronicamente carente insufficiente e regressivo. Cioè tutt’altro che concorrenziale. Art 29 Si conviene sulla necessità di: Si riafferma quindi il principio della mutualità libera e volontaria (art 46/833) cioè della libertà dei cittadini di avere oltre la tutela pubblica altre tutele di natura privata ma non a spese ne dello Stato. Art 30 Molto si è discusso sulla questione della sanità integrativa cioè se riconoscere rispetto al pubblico un ruolo di integrazione da parte del privato . Le teorie dell’integrazione sono quelle che in nome del valore della cooperazione, ammettono la vicarianza tra tutele sanitarie diverse con ciò mettendo in discussione di fatto la sovranità e la centralità del servizio pubblico. La questione politica vera quindi non è: Ma è quella di definire il ruolo della ausiliarietà del privato nei confronti del pubblico. Il diritto alla salute se è garantito come ora da un servizio pubblico debole sottofinanziato e con pochi operatori e molti limiti finanziari ma integrato con tanti tipi di tutele private non sarà mai garantito davvero. Non è l’integrazione tra generi di tutele diverse che garantisce il pieno rispetto dell’art 32 ma solo la sovranità del pubblico da una parte e l’ ausiliarietà del privato dall’altra . Art 31 In nessun caso nel rispetto dell’art 32 è consentito alle regioni di sostituire la sanità pubblica con quella privata, il ricorso al privato con una funzione ausiliaria ne confronti del SSNP è giustificato solo: Giammai per competere con il pubblico e meno che mai per surrogarlo o vicariarlo nella logica sbagliata della sussidiarietà. Art 32 La ricostruzione del servizio sanitario pubblico non è solo un problema di riappropriazione di funzioni inopinatamente delegate al privato o quindi di limitazione delle tutele private per sviluppare quelle pubbliche ma è anche una questione di far ridiventare pubblico il pubblico che nel tempo è diventato più privato che pubblico Quindi si tratta di mettere in grado il SSNP di riappropriarsi della propria natura pubblica che gli deriva dal fatto di produrre a beneficio della collettività un bene pubblico. Vale la pena rammentare che in economia, un bene pubblico è un bene che è difficile (se non impossibile) produrre e/o considerare per trarne un profitto privato. La sanità privata non è come molti credono un bene pubblico ma è tutt’altro. Questa è un’altra ragione per la quale la tutela pubblica e la tutela privata non sono così facilmente integrabili come si pensa IL servizio pubblico è tale e deve essere tale perché esso produce un bene pubblico che in quanto tale deve essere sottratto al profitto e al reddito ma anche e ad altre logiche economicistiche. Art 33 L’istituzione delle aziende sanitarie è stata lo strumento per ridurre il diritto alla salute come diritto fondamentale a diritto potestativo cioè per ridurre un bene pubblico ad un costo economico da rendere finanziariamente compatibile con le esigenze dell’economia L’azienda in questo senso è una forma di privatizzazione del servizio pubblico che, in quanto tale, sostituisce il bene pubblico con un bene puramente economico cioè con il valore del risparmio intendendo per risparmio il costo minimo del servizio pubblico. Le aziende sono nate non per produrre salute come ricchezza, così come spiegato nel cap 1 del presente accordo, ma per assicurare la minor spesa sanitaria pubblica per questo esse sono formalmente enti pubblici ma regolati con principi privati ( atti aziendali). Cioè enti con una debole natura pubblica ma una forte natura privata . Se vale che la natura pubblica del servizio è un requisito fondamentale per assicurare il diritto alla salute e se vale che il bene pubblico non può avere nessun carattere speculativo e che i servizi sanitari devono produrre salute come bene pubblico, allora le aziende non hanno più senso e per questo vanno superate. Le parti in base al presente accordo si riservano tutti gli approfondimenti necessari nei modi e nei tempi più opportuni. Nota politica conclusiva Se lo scopo delle politiche pubbliche e del servizio pubblico è la produzione del bene pubblico, quindi l’implementazione del diritto fondamentale alla salute e se l’economia accetta una relazione di compossibilità con la sanità pubblica allora le aziende non servono più. Servono altre soluzioni. Come non serve più il ricorso al privato perché troppo costoso e perché basta il pubblico che di sicuro è complessivamente meno costoso. Come non servono più le politiche compatibiliste pensate contro il SSNP. Come non servono più i tagli lineari e i tetti di spesa. Come non serve più privarci di una programmazione sanitaria quella prevista dalla 833 Se la contraddizione da rimuovere oggi sono i rischi di insostenibilità che corre il SSNP e se questi rischi derivano fondamentalmente dai costi delle strategie neoliberiste fino ad ora adottate, allora la contraddizione si rimuove cambiando semplicemente la strategia, cioè definendo altri modi non neoliberisti che garantiscono la sostenibilità e quindi il rispetto pieno dell’art 32. Quindi tornando allo spirito sia dell’art 32 che della legge 833. Ritenere di poter fare a meno di un accordo sulla sostenibilità, quindi di poter risolvere le criticità della sanità pubblica lasciando intatte tutte le contraddizioni sul campo, senza toccare le controriforme che hanno deviato il cammino della 833, quindi lasciando le aziende, la privatizzazione, l’integrazione pubblico privato, gli sgravi fiscali al privato, puntando sostanzialmente le proprie carte sul rifinanziamento di quello che c’è, è una pura follia e un gigantesco inganno politico per il paese a causa del quale esso purtroppo regredirà diventando di fatto un paese moralmente e socialmente povero. La storia dirà che il nostro paese pur in possesso di leggi molto moderne ed avanzate non è stato capace di risolvere la questione della sostenibilità cioè di coniugare la ricchezza economica con la ricchezza rappresentata dalla salute. Cioè che la battaglia sulla salute e sulla sanità non fu vinta dal diritto ma alla fine fu vinta dal cinismo generale che rese di fatto indistinguibili le ragioni del governo da quelle delle opposizioni e da quelle di tutta la sanità. Ivan Cavicchi
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Lunedì 12 GIUGNO 2023
Tutti intorno al tavolo col Governo Meloni per firmare un accordo sulla sostenibilità del Ssn. Ed ecco quello che ci scriverei
Ritenere di poter fare a meno di un accordo sulla sostenibilità, quindi di poter risolvere le criticità della sanità pubblica lasciando intatte tutte le contraddizioni sul campo, senza toccare le controriforme che hanno deviato il cammino della 833, quindi lasciando le aziende, la privatizzazione, l’integrazione pubblico privato, gli sgravi fiscali al privato, puntando sostanzialmente le proprie carte sul rifinanziamento di quello che c’è, è una pura follia e un gigantesco inganno politico per il paese a causa del quale esso purtroppo regredirà diventando di fatto un paese moralmente e socialmente povero
Che, il problema antico del “riformista che non c’è”, sia stato, per mezzo di un intenso confronto sui contenuti, quasi del tutto superato e che esista finalmente un nuovo pensiero riformatore quindi libero di pensare oggi nelle complessità date ciò che è meglio e ciò che serve alla sanità ai cittadini e al paese per inverare fino in fondo l’art 32 della Costituzione.
E poi di far derivare la tutela dei tanti interessi in campo (persino quelli più corporativi) dai primari interessi delle persone.
Le parti convengono sul fatto che, oggi in sanità , dopo più di 40 anni di discutibili politiche sanitare esistono importanti sbilanciamenti che sarebbe irresponsabile ignorare.
Economia sanità salute
Garanzie di sostenibilità
Mettere in equilibrio economia sanità e salute
Programmazione integrata
Autority per la salute e meta-programmi
Una sola economia
Le parti concordano su tre importanti questioni:
Ambiente e salute una inutile dicotomia
Sistema nazionale salute (SNS)
Le agenzie unitarie per la salute
Sostenibilità finanziaria programmata
Dalla compatibilità alla compossibilità
Ripristino del piano sanitario nazionale
Nuovo piano sanitario nazionale
Certezza di finanziamenti adeguati al SSNP
Il finanziamento del SSNP
Il rifinanziamento condizionato
Rifinanziamento straordinario del SSNP
Condizioni per il rifinanziamento del SSNP
Il divieto di rifinanziare i costi dell’invarianza
Le fonti del finanziamento
La riforma della spesa storica
Riforma della spesa storica
Partecipazione degli operatori e dei cittadini alla riforma della spesa sanitaria storica
Le contraddizioni alla spesa più importanti
Le contraddizioni di spesa legate ai servizi
Le contraddizioni di spesa legate alle prassi professionali
Rifinanziare il lavoro come capitale
Pubblico/privato
Il privato come problema per la sostenibilità del SSNP
Sostenibilità finanziaria ,sociale e morale
Misure antitrust a difesa del SSNP
Ribilanciare il ruolo del pubblico nei confronti del privato
La falsa concorrenza tra pubblico e privato
Conferma delle convenzioni e abolizione degli incentivi fiscali
Ausiliarietà non integrazione
La sanità pubblica non è sostituibile
Servizio pubblico come bene pubblico
Superare l’ azienda sanitaria come forma di privatizzazione
Nella presente ipotesi di accordo di fatto si è tentato in nome del valore della sostenibilità di delineare un cambio radicale di strategia:
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