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Venerdì 26 NOVEMBRE 2021
Il Pnrr e la necessità della stratificazione dei bisogni delle popolazioni osservate

L’adozione di un modello di stratificazione comune su tutto il territorio nazionale è uno degli obiettivi strategici del PNRR che permetterà lo sviluppo di un linguaggio uniforme per garantire equità di accesso ed omogeneità di presa in carico. Tale modello di stratificazione dovrà consentire di individuare interventi appropriati, sostenibili e personalizzati che vengono definiti nel Progetto di Salutedel singolo paziente

“Fragilità” e “cronicità”
Nel PNRR viene data centralità all’attività di stratificazione dei bisogni delle popolazioni, ovvero, a osservatori dinamici sui bisogni della popolazione. Viviamo ormai in un contesto caratterizzato da un crescente invecchiamento della popolazione e in una “crisi demografica” globale nei Paesi così detti “sviluppati”.
 
La permanenza della pandemia di SARS-COV-2 ha determinato una “sindemia” economica e sociale planetaria.
 
In letteratura scientifica esiste una connessione forte tra “fragilità” (economica e sociale) e “cronicità” o “policronicità”. C’è ormai concordanza sul fatto che le “fragilità” siano “proxy” delle “cronicità”.
 
Il Canadian Study on Health and Aging  (CSHA)  ha caratterizzato  le “fragilità” in base a 70 item comprendenti segni, sintomi e test anormali.  Dalla correlazione di questi item, è stata costruita una scala di fragilità in 7 gradi, assunta a riferimento nella linea guida in Older Adults della British Columbia (2008).
 
Con gli stessi criteri, Kamaruzzaman (2010) ha individuato 35 item, dalla cui ricomposizione si otterrebbero 7 raggruppamenti principali utili a individuare un indice finale di rapida applicazione, affidabile, non invasivo, da applicare nell’area delle cure primarie.
 
Il concetto di “fragilità”, secondo il CSHA, si può declinare secondo una scala di valutazione in cui i primi tre livelli sono relativi alla “bassa complessità assistenziale”, i successivi tre sono relativi alla “media complessità assistenziale” e gli ultimi tre sono relativi alla “alta complessità assistenziale”.
 
A questi modelli si fa generalmente riferimento nelle attività di analisi dei bisogni delle popolazioni.
 

 
Modelli predittivi e stratificazione della popolazione
La più recente normativa nazionale (D.L. 34/2020, c.d. Decreto Rilancio, convertito nella legge n. 77/2020, all’art. 7) pone l’attenzione sulla possibilità di sviluppare modelli predittivi, che consentano la stratificazione della popolazione, il monitoraggio per fattori di rischio, e la gestione integrata di patologie croniche e di situazioni complesse.
 
L’adozione di un modello di stratificazione comune su tutto il territorio nazionale è uno degli obiettivi strategici del PNRR che permetterà lo sviluppo di un linguaggio uniforme per garantire equità di accesso ed omogeneità di presa in carico. Tale modello di stratificazione dovrà consentire di individuare interventi appropriati, sostenibili e personalizzati che vengono definiti nel Progetto di Salutedel singolo paziente.
 
Questo approccio fa riferimento in letteratura scientifica al Modello di “Piramide del rischio delle popolazioni” elaborato dalla Compagnia Assicurativa “Kaiser Permanent” della California, USA e sul Modello di “Expanded Cronich Care Model”[1][2].
 

 
Bisogni semplici e bisogni complessi
Obiettivo della riorganizzazione dei sistemi di valutazione dei pazienti è l’identificazione dei bisogni di cui sono portatori in modo uniforme e convergente a livello aziendale, regionale e nazionale verso uno schema di riferimento per l’individuazione dei “bisogni semplici” e dei “bisogni complessi”, come previsto nel Documento AGENAS-Regioni-PPAA su "Modelli e standard per lo sviluppo dell’Assistenza Territoriale nel Sistema Sanitario Nazionale", 2021.
 
Sapendo che in Italia le diverse Regioni usano sistemi di valutazione dei bisogni dei cittadini difformi (BIMA, SVAMA, SVAMA D, SOLE, RUGGS, etc.) resta difficile una uniformazione dei profili dei pazienti a livello nazionale il che contribuisce a sviluppare diseguaglianze di accesso ai servizi e nelle erogazioni delle prestazioni.
 
Comunque da questo approccio derivano:
• La Medicina di Popolazioneche è la branca della medicina che si pone come obiettivo la promozione della salute della popolazione di riferimento, attraverso l’utilizzo di modelli di stratificazione ed identificazione dei bisogni di salute basati sull’utilizzo di dati.
 
• La Medicina di Iniziativache è un modello assistenziale di gestione delle malattie croniche fondato su un’assistenza proattiva all’individuo dalle fasi di prevenzione ed educazione alla salute fino alle fasi precoci e conclamate della condizione morbosa.
 
• La Stratificazione della Popolazioneper profili di rischio, attraverso algoritmi predittivi, che permette di differenziare le strategie di intervento per la popolazione e per la presa in carico degli assistiti sulla base del livello di rischio, di bisogno di salute e consumo di risorse.
 
• Il Progetto di Saluteche è uno strumento di programmazione, gestione e verifica; associa la stratificazione della popolazione alla classificazione del “bisogno di salute” indentificando gli standard minimi delle risposte cliniche socio assistenziali, riabilitative e di prevenzione.
 
Tuttavia, la pandemia ha reso ancora più evidenti alcuni aspetti critici di natura strutturale, che in prospettiva potrebbero essere aggravati dall’accresciuta domanda di cure derivante dalle tendenze demografiche, epidemiologiche e sociali in atto.
 
Infatti assistiamo a:
• Significative disparità territoriali nell’erogazione dei servizi, in particolare in termini di prevenzione e assistenza sul territorio;
• Un’inadeguata integrazione tra servizi ospedalieri, servizi territoriali e servizi sociali;
• Tempi di attesa elevati per l’erogazione di alcune prestazioni;
• Una scarsa capacità di conseguire sinergie nella definizione delle strategie di risposta ai rischi ambientali, climatici e sanitari.
 
L’esperienza della pandemia ha inoltre evidenziato l’importanza di poter contare su un adeguato sfruttamento delle tecnologie più avanzate, su elevate competenze digitali, professionali e manageriali, su nuovi processi per l’erogazione delle prestazioni e delle cure e su un più efficace collegamento fra la ricerca, l’analisi dei dati, le cure e la loro programmazione a livello di sistema.
 
Reti di prossimità, strutture e telemedicina per l'assistenza sanitaria territoriale
Il PNRR prevede per rafforzare le reti di prossimità, strutture e telemedicina per l'assistenza sanitaria territoriale le seguenti attività:
• Istituzione di Case della Comunità come perno delle prestazioni sul territorio in ambito Socio-sanitario;
• La case come primo luogo di cura e l’Assistenza Domiciliare al fine di migliorare le prestazioni offerte in particolare alla persone vulnerabili e disabili, anche attraverso il ricorso a nuove tecnologie;
• Il potenziamento di strutture per l’erogazione di cure intermedie (Ospedali di Comunità).
 
La stratificazione della popolazione e l’analisi dei bisogni di salute
Per essere realmente efficaci i servizi sanitari devono essere in grado di tutelare la salute dell’intera popolazione e non solo di coloro che richiedono attivamente una prestazione sanitaria o sociale.
 
Questo approccio viene definito “medicina di popolazione” ed ha l’obiettivo di mantenere l’utenza di riferimento in condizioni di buona salute, rispondendo ai bisogni del singolo paziente in termini sia di prevenzione sia di cura. Particolare attenzione deve essere posta nei riguardi dei soggetti con patologie croniche, condizione oggi sempre più diffusa in termini di incidenza e prevalenza.
 
La conoscenza del profilo epidemiologico e degli indicatori correlati con i bisogni e gli esiti di salute della popolazione assistita costituiscono un aspetto fondamentale nell’ambito del sistema di governo distrettuale. Pertanto, lo sviluppo e l’implementazione di sistemi di misurazione e stratificazione della popolazione sulla base del rischio dovranno concorrere alla costituzione ed alimentazione di piattaforme che contengano informazioni sulle caratteristiche della popolazione assistita in un determinato territorio, sulla prevalenza di patologie croniche, sulla popolazione fragile.
 
Tali piattaforme dovrebbero includere gli indicatori relativi alla qualità dell’assistenza sanitaria e all’aderenza alle linee guida per patologie specifiche e essere di supporto nei programmi di sorveglianza proattiva nell’ambito del piano di potenziamento dell’assistenza territoriale.
 
Come garantire un approccio “sistemico”.
A fronte di quanto sopra è necessario un approccio sistemico e olistico alla riorganizzazione dei Servizi sanitari di prossimità, strutture e standard per l’assistenza sul territorioche tenga conto della normativa in essere e delle indicazioni del PNRR, nonché degli standard e dei requisiti in corso di definizione in sede di Conferenza Stato-Regioni-PPAA in base a quanto definito nei Tavoli Tecnici attivati presso Ministero della Salute e AGENAS, in queste settimane.
 

 
 
Occorre garantire processi reali di integrazione, di condivisione informativa tra tutti gli operatori sanitari, sociosanitari e sociali presenti nelle filiere assistenziali per profili patologici e per territori considerati senza richiedere nuovi debiti informativi e lavorando solo sulle basi di dati già esistenti nelle aziende sanitarie.
 
Questo è possibile facendo un “salto di livello” verso piattaforme di secondo livello che utilizzano algoritmi di “intelligenza artificiale”.
 
Evidenze di Osservatori
Buone pratiche esistenti in Regioni del Paese (Veneto, Lombardia, Toscana, Emilia Romagna, etc.) indicano la possibilità di integrare flussi informativi e banche date differenziate da quelle della Agenzia delle Entrate (ISEE), degli assistiti INPS e INAIL, a quelle relative ai cittadini presi in carico dai Servizi Sociali degli Enti Locali, da terzi erogatori accreditati (Associazioni, Cooperative Sociali, Terzo Settore), dai servizi socio sanitari delle AUSL e da altri erogatori pubblici e privati in un database strutturata e fungibile a tutti gli erogatori per un valutazione puntuale delle performance e dei consumi sanitari e sociali da parte dei cittadini dei territori considerati.
 
Mettendo a disposizione strumenti di lettura integrata dei dati, gli Osservatori consentono tra l’altro di:
• Migliorare la programmazione sanitaria;
• Migliorare la conoscenza dell’offerta;
• Migliorare la conoscenza del fabbisogno;
• Migliorare l’erogazione delle prestazioni per il cittadino;
• Monitorare i LEA e la spesa sanitaria.
 
Stratificazione della popolazione dove non ci sono base dati epidemiologici.
Nelle Regioni dove non sono presenti servizi regionali di epidemiologia è possibile seguire un percorso di analisi e stima come segue:
• Partire dai più recenti dati di prevalenza delle principali patologie (fonte ISTAT e ISS) sulla popolazione italiana e proiettarli a “costanza di popolazione” o su popolazione “pesata” in base all’incidenza delle diverse fasce di età tra maschi e femmine per una prima stima dell’incidenza sulla popolazione osservata;
 
• Applicare il modello della “piramide del rischio” da Kaiser Permanente (California, USA) dividendo i dati di popolazione per patologia stimata in “bassa complessità assistenziale” (70-80% del totale), in “media complessità assistenziale” (15-20% del totale) e in “alta complessità assistenziale” (3-5% del totale);
 
• Confrontare le stime realizzate con i database dei pazienti presi in carico dai servizi sanitari, sociosanitari e sociali delle ASL e dei Comuni;
 
• Verificare se tutti i pazienti a “media complessità assistenziale” o a “alta complessità assistenziale” sono noti ai servizi o meno e si possono iniziare a fare valutazioni di efficacia, efficienza e appropriatezza delle cure, nonché analisi prospettiche sull’eventuale evoluzione dei bisogni della popolazione osservata.
Man mano che si consolidano i flussi di dati obbligatori o altre fonti dati i dati da stimati si trasformano gradualmente in puntiformi e analitici elevando i livelli di conoscenza dei bisogni delle popolazioni.
 
Stratificazione del profilo di rischio di fragilità socio-sanitaria: aggiornamento continuo
Nell’ambito del progetto “Implementazione della esperienza di Casa della Salute presso il Presidio Nuovo Regina Margherita in Trastevere, Roma”, capofila la ASL Roma 1, sono state selezionate delle piattaforme di “secondo livello” per consentire forme avanzate di integrazione e condivisione informativa.
 
Tutte le basi dati esistenti nell’azienda sanitaria vengono censite e integrate dalle piattaforme che oltre a svolgere le proprie funzionalità specifiche si integrano vicendevolmente consentendo una fruibilità online e in progress di tutte le informazioni che ai vari livelli aziendali la Direzione Strategica intende condividere tra i diversi target di utilizzatori finali.
 

 
 
 
 
 
 
Quanto sopra per non dare per scontato che basta definire volumi di investimenti in tecnologie digitali senza entrare nel merito degli stessi.
 
I due documenti emanati da Ministero Salute/AGENAS/Conferenza Stato-Regioni-PPAA su:
• “Modelli e standard per lo sviluppo dell’Assistenza Territoriale nel Sistema Sanitario Nazionale”;
• “DCM 2.04.2015 n. 70 – Regolamento recante definizione degli standard qualitativi, strutturali, tecnologici e quantitativi relativi all’assistenza ospedaliera”.
 
Propongono set di standard e indicatori per ridisegnare funzionalità dei servizi sia ospedalieri che territoriali.
Qui sta il terreno di confronto vero tra tutti gli stakeholder della sanità e delle policy di salute e si gioca la “qualità” del SSN e dei SSR in divenire.
Questi documenti meritano uno spazio di confronto approfondito e propositivo.
 
Giorgio Banchieri
Segretario Nazionale ASIQUAS
 
Note:
[1]Barr VJ, Robinson S, Marin-Link B, Underhill L, Dotts A, Ravensdale D, Salivaras S. The expanded chronic care model: An integration of concepts and strategies from Population Health Promotion and the Chronic Care Model. Healthcare Quarterly 2003; 7(1), 73–82.

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