Cartabellotta (Gimbe). "Governo clinico o clinical governance: in quale direzione va il nuovo Ddl?"

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Lunedì 04 APRILE 2011
Cartabellotta (Gimbe). "Governo clinico o clinical governance: in quale direzione va il nuovo Ddl?"

L'opinione del presidente della Fondazione Gimbe, Nino Cartabellotta, raccolta da Quotidiano Sanità

La Clinical Governance nasce il 1 luglio 1998 nel National Health Service inglese come la “strategia [di politica sanitaria] mediante la quale le organizzazioni sanitarie si rendono responsabili del miglioramento continuo della qualità dei servizi e del raggiungimento-mantenimento di elevati standard assistenziali, stimolando la creazione di un ambiente che favorisca l’eccellenza professionale”.
In Italia la tentazione di tradurre governance in “governo” è sempre stata molto forte, determinando inevitabili distorsioni che si riflettono negativamente sia sulla normativa, sia sulla percezione della CG da parte di professionisti, manager e politici. Infatti, il termine governance identifica la gestione dei processi di consultazione e concertazione per il raggiungimento degli obiettivi: in tal senso non può essere imposta dall’alto o dall’esterno, ma consegue all’interazione di numerosi attori che si autogovernano, influenzandosi reciprocamente. Considerato che il termine “governo” (government) definisce il potere normativo esercitato dalle istituzioni, occorre innanzitutto sottolineare come anche questa volta gli estensori del Ddl siano “caduti in tentazione”, parlando di “governo delle attività cliniche”!
Seguendo il significato di clinical governance, provo a identificare progressi e involuzioni del nuovo Ddl, senza entrare nel merito di quei punti, adeguatamente approfonditi negli altri interventi, la cui natura è squisitamente politico-sindacale: requisiti e criteri di valutazione dei direttori generali, incarichi di natura professionale e di direzione di struttura, nomina dei direttori di dipartimento, limiti di età.

1. Il Collegio di Direzione (CdD) diventa organo dell’Azienda e concorre al governo delle attività cliniche, alla pianificazione strategica delle attività e degli sviluppi organizzativi e gestionali dell’Azienda.
Troppi i passi indietro nel nuovo Ddl, condizionati sia dall’ampia autonomia concessa alle Regioni, sia dalla necessità di non allontanare eccessivamente la politica dalla sanità:

Se è vero che il CdD diventa organo dell’Azienda, non è più previsto il parere obbligatorio al direttore generale (DG) su: atto aziendale, programmi di ricerca e formazione, obiettivi della contrattazione integrativa aziendale, piano aziendale di formazione. Concretamente, il bello e il cattivo tempo continuerà a farlo il DG!
Tra i compiti del CdD è svanita “la valutazione dei risultati in relazione agli obiettivi”, uno degli aspetti cruciali nell’attuazione della clinical governance. A chi sarà affidata?
Trascurando che l’attuazione della clinical governance - per sua stessa essenza - è multiprofessionale, è stata abolita la presenza obbligatoria nel CdD dei rappresentanti del settore infermieristico, tecnico e sanitario e, di conseguenza, tra i compiti del CdD non compare più la “programmazione e valutazione delle attività tecnico-sanitarie”. Questo punto viene interamente demandato alle Regioni.
Le eccessive autonomie assegnate alle Regioni in termini di composizione del CdD rischiano di enfatizzare le disuguaglianze dei modelli organizzativi aziendali che finiranno per riflettersi inevitabilmente sulla qualità dell’assistenza. In particolare, viene offerta alle Regioni la possibilità di integrare il CdD con “rappresentanze di figure professionali” che rischiano di subordinare il principio della funzionalità aziendale alla rappresentatività di categoria.
Lo spostamento sulle Regioni delle competenze del CdD in ordine “alla programmazione e alla valutazione delle attività tecnico-sanitarie e di quelle ad alta integrazione socio-sanitaria e sanitaria, all’atto aziendale, ai programmi di ricerca e di formazione, agli obiettivi della contrattazione integrativa aziendale, nonché al piano aziendale di formazione del personale medico e sanitario” rischia di creare un pericolosissimo federalismo nell’attuazione di strumenti trasversali di clinical governance quali formazione, ricerca e valutazione delle attività sanitarie!

2. Legittimazione dell’organizzazione dipartimentale quale “modello ordinario di gestione operativa di tutte le attività delle aziende”. Nel nuovo testo scompare la frase “con relativa penalizzazione economica del DG in caso di mancata attuazione”, allontanando la possibilità che si arrivi finalmente ad un modello organizzativo unitario su tutto il territorio nazionale. Inoltre, non c’è più alcun riferimento al Comitato di Dipartimento, legittimato dalle precedenti versioni del Ddl alla “programmazione, realizzazione, monitoraggio e verifica delle attività dipartimentali”. Eppure, tra le aziende sanitarie con modello dipartimentale consolidato, il Comitato di Dipartimento ha un ruolo cruciale, in particolare per integrare le modalità di attuazione bottom-up della clinical governance, con quelle top-down.

3. Definizione di specifiche responsabilità per i direttori di dipartimento. Relative sia all’indirizzo, sia alla valutazione delle attività clinico-assistenziali e tecnico-sanitarie, sono “finalizzate a garantire che ogni assistito abbia accesso ai servizi secondo i princìpi di ottimizzazione dell’uso delle risorse assegnate, di appropriatezza clinica e organizzativa dell’attività, di efficacia delle prestazioni, di minimizzazione del rischio di effetti indesiderati e di soddisfazione dei cittadini”
Tuttavia, nel nuovo testo viene soppressa la specifica che l’efficacia delle prestazioni deve essere valutata “in base alle evidenze scientifiche”. Perché rinunciare all’opportunità di riferirsi esplicitamente alle evidenze scientifiche in un documento di politica sanitaria nazionale?

4. Valutazione dei dirigenti medici e sanitari. Un importante passo in avanti del nuovo Ddl, dove i criteri di valutazione prevedono la quantità e la qualità delle prestazioni sanitarie erogate in relazione agli obiettivi assistenziali assegnati, le strategie adottate per il contenimento dei costi tramite l’uso appropriato delle risorse e gli indici di soddisfazione degli utenti. In altre parole, nella valutazione dei dirigenti – oltre a produzione e consumi – dovrebbero essere considerate la qualità delle prestazioni erogate e la soddisfazione degli utenti. Il nuovo Ddl apre la strada ai meccanismi di pay-for-performance?

5. Regolamentazione dell'attività libero professionale. L’attività libero professionale costituisce al tempo stesso una opportunità per i cittadini (di scegliere i professionisti in relazione alle loro competenze) e per le aziende sanitarie (per ridurre le liste d’attesa), ma anche un rischio di induzione di domanda inappropriata. Indipendentemente da qualunque normativa volta alla sua regolamentazione - e di conseguenza anche da quanto previsto dal Ddl – in un sistema di clinical governance l’attività libero professionale può essere assimilata all’energia nucleare: sapranno le Regioni e le Aziende sanitarie utilizzare in maniera appropriata questa preziosa risorsa?

6. Programmazione e gestione delle tecnologie sanitarie. Importante passo in avanti del nuovo Ddl che introduce, almeno formalmente, l’health technology assessment (HTA). Si parla di “uso sicuro, efficiente ed economico” delle tecnologie sanitarie e di “collaudo, manutenzione preventiva e correttiva, verifiche periodiche di sicurezza, funzionalità e qualità”. Tuttavia, l’HTA ha perso per strada alcuni “ingredienti fondamentali”: la valutazione dell’efficacia e appropriatezza delle tecnologie sanitarie!
L’impressione generale è che il nuovo testo si è allontanato non poco dal significato di “clinical governance” e avvicinato molto a quello “governo clinico”, ripristinando in pieno i poteri del direttore generale e lasciando alle Regioni troppi margini di autonomia non sufficientemente regolamentati.

Last but not least, una considerazione semantica: la locuzione “governo delle attività cliniche” è molto ambigua e rischia di creare molta confusione tra i vari stakeholder. Infatti, se da un lato riprende il significato di clinical governance (in particolare nell’Art.1), dall’altro ribadisce in diversi punti il significato di governo, nel senso “italiano” del termine.