quotidianosanità.it

stampa | chiudi


Venerdì 29 GIUGNO 2012
Lora Aprile (Simg): “La diagnosi del Mmg è il primo passo per una corretta gestione del dolore”

Pierangelo Lora Aprile, responsabile nazionale Area Cure Palliative e Terapia del Dolore della Società Italiana di Medicina Generale (Simg), risponde ad alcune domande sulla lotta al dolore in Italia e il ruolo del medico di medicina generale per gestirla correttamente.

Il dolore è un’esperienza soggettiva e individuale, che richiede un trattamento differente con farmaci e terapie adeguate da paziente a paziente. Al concetto di terapia “personalizzata” quindi si affianca quello di appropriatezza diagnostica-terapeutica. Ce ne vuole parlare?
Risulta molto difficile rendere oggettiva l’intensità del dolore. Si dà per scontato che sia la percezione del dolore ciò che conta al fine del trattamento, con l’obbligo di non sindacare su ciò che ci viene riferito dal malato, poiché ognuno ha un “suo” dolore ed è indipendente da elementi legati all’obiettività clinica.
Molto spesso, il dolore che persiste nel tempo si inserisce in un contesto clinico multi-problematico. Il malato con dolore persistente è portatore di patologie multiple: assumendo molti medicinali, sono possibili interazioni farmacologiche con i farmaci per il controllo del dolore.
L’appropriatezza diagnostica-terapeutica, che coniuga efficacia con efficienza,  deve tener conto di queste considerazioni: la terapia “personalizzata” quindi diventa un “must” assoluto.
Per contro, l’approccio al dolore risente ancora oggi di un’eccessiva approssimazione nella diagnosi, di un regime terapeutico spesso stereotipato sulla prescrizione continuativa di farmaci dannosi all’organismo (farmaci antinfiammatori) e, nel migliore dei casi, di un approccio “empirico” al problema, con l’utilizzo della Scala Analgesica a tre gradini (basata solo sull’intensità del dolore).
In questi ultimi dieci anni SIMG, la società scientifica più rappresentativa della Medicina Generale Italiana, ha studiato la problematica e ha proposto al Gruppo Tecnico, nominato dal Ministero in appoggio alla Commissione Dolore e Cure Palliative, un “metodo” clinico in tre step:
1. L’identificazione del tipo di dolore sia in base alla sua origine (dolore neuropatico, nocicettivo infiammatorio, nocicettivo non-infiammatorio), sia in ragione di particolari  meccanismi patogenetici (presenza o meno di ipersensibilizzazione spinale rilevabile e significativa).
2. La misurazione del dolore: identificando non solo l’intensità riferita, ma anche la tollerabilità personale del dolore e soprattutto l’impatto del dolore sulla vita quotidiana.
3. La scelta coerente dei farmaci per tipo di dolore, intensità e durata: è la cosiddetta terapia “multimodale” che permette di utilizzare più farmaci (in ragione dei meccanismi coinvolti), ma a piccole dosi (riduzione degli effetti collaterali).                   
Non da ultimo, il metodo prevede l’analisi dei farmaci assunti in via continuativa dal malato, così da escludere l’utilizzo di farmaci che possono provocare interazioni. Il primo risultato auspicato è la riduzione della prescrizione di FANS e l’aumento di paracetamolo e farmaci oppiacei.

E qual è il ruolo del medico di medicina generale?
Vi sono numerosi dati in letteratura che dimostrano l’alta prevalenza di malati con problemi di dolore persistente, i quali devono necessariamente trovare risposta al loro bisogno nel comparto delle Cure Primarie.
Il Gruppo Tecnico Ministeriale ha condiviso un Percorso di Cura del malato con dolore (acuto e cronico). Per il dolore sostenuto da malattie “guaribili”, il percorso prevede indicazioni sull’utilizzo appropriato dei farmaci antalgici in base alla eziopatogenesi e intensità del dolore (il tipo di malattia correlato al valore dell’intensità, in questi casi, è sufficiente ad orientare l’utilizzo del tipo di  farmaco).
Per il dolore persistente ove la malattia non sia nota, oppure sia inguaribile o cronica, è compito del MMG effettuare una valutazione globale del dolore, attraverso un “metodo” che ne identifichi la tipologia secondo il “pain generator”. La diagnosi condiziona il percorso: il malato con dolore di tipo neuropatico verrà avviato a consulenza specialistica accedendo alla Rete di Terapia del dolore, non prima di aver impostato una terapia “di attesa”.
Gli altri tipi di dolore sono gestiti dal MMG, ad eccezione dei casi “complessi” in cui è difficile la diagnosi, non vi è risposta alla terapia oppure si prevede l’utilizzo di tecniche antalgiche.
L’80-90% del problema dolore dovrebbe trovare risposta nell’ambito delle Cure Primarie.
Il Ruolo del MMG è quindi di primo attore che si sintetizza nella identificazione dei malati con dolore, nell’avvio di una cura integrata o meno con i Centri Specialistici e nel follow-up dei pazienti in terapia, che essendo cronica può durare anche tutta la vita.

La formazione del MMG è quindi fondamentale per garantire l’appropriata diagnosi e la scelta razionale dei farmaci?
La rivoluzione culturale e clinica che in questi ultimi anni si è verificata nel campo della Medicina del Dolore non solo rende indispensabile una formazione specifica, ma soprattutto nuovi modelli formativi.
SIMG ha sperimentato la diffusione del “nuovo metodo” di approccio al dolore in oltre 500 MMG. I risultati sono stati eccellenti in termini di applicabilità e di outcome: la prescrizione dei farmaci antinfiammatori è diminuita e il confronto tra i dati del gruppo e quelli del database di SIMG Health Search nella prescrizione di farmaci oppiacei è, nel caso dei farmaci del terzo gradino OMS, più che decuplicato. Tuttavia, il mantenimento nel tempo e soprattutto l’applicazione routinaria del metodo non appare soddisfacente, per questo SIMG sta sperimentando nuovi modelli formativi in cui sia possibile superare i limiti dei modelli formativi tradizionali (aula, lavori interattivi, audit etc.).  
La via individuata tende a una “vera” formazione sul campo, che prevede un sistema di tutoraggio da parte di MMG più esperti e consultabili “on-demande” ogniqualvolta il problema si presenti. Il Progetto TESEO, che SIMG ha avviato sotto l’egida del Ministero della Salute, con la collaborazione di AGENAS e il contributo educazionale non vincolante di Angelini, ha come scopo la sperimentazione di modelli organizzativi in cui la presenza di un “MMG con particolare interesse” verso la Medicina del Dolore lo rende più esperto nella gestione del malato con dolore e anche nei Percorsi Assistenziali all’interno della Rete di Terapia del Dolore. Il MMG con particolare interesse fornisce un continuo supporto formativo ai Colleghi di una Aggregazione Virtuale di 20 MMG attraverso consulenza on-line, audit, incontri informali peer-to-peer, affiancamento nel proprio ambulatorio etc.. Al termine di un determinato periodo, si potrà misurare l’impatto del progetto non solo sul miglioramento delle conoscenze, ma soprattutto sul cambio di comportamento virato o meno verso l’appropriatezza.

 

© RIPRODUZIONE RISERVATA