Nutrizione parenterale nei neonati. Come limitare i rischi. Le indicazioni Sifo

Se ne è discusso a Roma in una conferenza promossa dalla Società italiana dei farmacisti ospedalieri. Il problema riguarda circa 45mila bambini che nascono prima della 37ª settimana, circa il 7% dei neonati e che devono essere nutriti per via parenterale. Ecco come gestire al meglio la situazione.

19 DIC - Quando un bambino nasce prematuramente, prima della 37esima settimana di gestazione, aumentano per lui i pericoli, tanto che questi neonati hanno un rischio maggiore di mortalità nel primo anno di vita. Tra i diversi fattori, quello che costituisce uno dei problemi più grandi è quello dell'alimentazione. Quando quella orale od enterale (sia per bocca che per sonda) risulta impossibile, insufficiente o controindicata, il ricorso alla nutrizione parenterale (PN) diventa essenziale per sopperire ai fabbisogni nutrizionali di questi piccolissimi pazienti. La nutrizione parenterale fornisce quindi i fluidi, le calorie, le proteine e gli elettroliti di cui necessita il bambino per la crescita. Ma – come fatti di cronaca ci hanno ricordato appena qualche mese fa, quando un neonato è morto all’Ospedale San Giovanni di Roma proprio per problemi con questo procedimento – la nutrizione parenterale non è priva di rischi.
 
Per provare a limitarli, sia la Società Italiana Farmacisti Ospedalieri (SIFO) che la Farmacopea europea hanno messo a punto negli anni alcune indicazioni relative alla corretta preparazione delle sacche, che sono raccolte in un documento. Di questo documento e delle raccomandazioni SIFO si è parlato oggi all’interno di una conferenza dal titolo “La nutrizione parenterale in terapia intensiva neonatale” che si è tenuta a Roma.  
Sono circa 15 milioni i bambini nel mondo che ogni anno nascono prematuri. In Europa, uno ogni dieci. Solo in Italia si parla di 45.000 bambini che nascono prima della 37esima settimana di gestazione, ossia quasi il 7% rispetto di tutte le nascite. Di tutti i nati prematuri nel nostro paese ogni anno, circa 5.000 hanno alla nascita un peso inferiore a 1,5 kg e 1.000 inferiore addirittura al chilo. La nascita pretermine costituisce la principale causa diretta di mortalità neonatale. Nel 75% dei casi si verifica nella prima settimana di vita del neonato.
Le cause che possono determinare la nascita anticipata di un bambino sono molteplici. L’aumento della prematurità è correlato a diversi fattori: patologia della gravidanza (ipertensione, diabete, infezioni), gravidanze a rischio (anomalie anatomiche dell'utero, gemellarità, gravidanze indotte) ed età della futura mamma (sotto i 20 o sopra i 38 anni) sono tra le cause principali, ma - secondo gli esperti - sono sempre più in gioco anche gli stili di vita poco sani (alcolismo, tabagismo, uso di droghe) e la procreazione medicalmente assistita.
Grazie ai progressi compiuti dalla neonatologia negli ultimi anni, oggi un neonato prematuro nel 90% dei casi sopravvive. Tuttavia, nonostante i miglioramenti assistenziali, circa il 10% dei neonati con un peso alla nascita inferiore a 1.500 grammi può presentare una problematica grave a distanza di tempo (paralisi, broncodisplasia, cecità, sordità…) mentre il 20% può presentare disturbi “minori” dello sviluppo che possono configurarsi come disturbi di attenzione, comportamento e apprendimento.
 
La Nutrizione Parentale consente di fornire tutti i nutrienti per via endovenosa ai soggetti che non possono nutrirsi per via orale in modo adeguato, o che sono impossibilitati a riceverli per via enterale tramite sonde. La somministrazione avviene tramite delle sacche che possono essere specialità medicinali (prodotti da case farmaceutiche) o preparazioni galenico magistrali messe a punto su esigenze specifiche dei singoli pazienti.
In ambito ospedaliero la prescrizione delle sacche parenterali per l'età pediatrica e neonatale è tradizionalmente effettuata su base individuale e giornaliera. In questo modo è possibile adattare i componenti della formula sulla base delle condizioni cliniche e delle necessità nutrizionali del paziente.
Il confezionamento di queste sacche può comportare, proprio per la complessità della loro preparazione, alcuni rischi dovuti alla prescrizione, trascrizione e somministrazione. Una non corretta preparazione delle sacche, infatti, può aumentare il rischio di complicanze nel neonato prematuro, fino a poterne causare anche il decesso.
 
Nel documento della SIFO si legge che per le preparazioni galenico magistrali spetta al farmacista l’allestimento della sacca, nel rispetto scrupoloso delle norme di buona preparazione della farmacopea. Questa preparazione ai fini di poter garantire il mantenimento degli standard di sicurezza, comporta quindi un’organizzazione sia da un punto di vista logistico, che di personale e di formazione.
Inoltre, secondo la Farmacopea europea (recepita anche a livello nazionale) laddove sia presente una specialità medicinale sovrapponibile al galenico andrebbe preferita la prima, per ragioni di sicurezza e di farmaco economia.
Nel caso particolare, vista la complessità della preparazione e la delicatezza del processo di confezionamento, laddove non ci sia una struttura dedicata e il personale debitamente formato, dovrebbero essere considerate possibilità alternative, quali l’affidamento a strutture idonee esterne o a prodotti esistenti sul mercato.
 
Il Ministero della Salute nel Marzo 2008 ha pubblicato la raccomandazione n. 7 per la prevenzione della morte, coma o grave danno derivati da errori in terapia farmacologica. Al suo interno si legge: “dopo la prescrizione, la preparazione rappresenta la fase più critica nel processo di gestione del farmaco in ospedale sia in reparto che in Farmacia. L’errata preparazione di un farmaco dipende da varie cause fra cui: diluizioni e ricostituzioni non corrette; miscelazione di farmaci fisicamente o chimicamente incompatibili tra loro o con le soluzioni utilizzate per la diluizione; errata compilazione dell’etichetta; deterioramento dei farmaci (farmaco scaduto o non correttamente conservato)”.
Tra le principali azioni da intraprendere c’è quella di “prevedere adeguati ambienti di lavoro e la Centralizzazione in Farmacia dell’allestimento dei farmaci chemioterapici, della nutrizione parenterale totale (TNP) e di altre terapie infusionali, che necessitano di maggior cura”.
Nella gestione clinica dei neonati, in particolare se prematuri, si pone anche un altro problema, legato alla scarsità di farmaci. La maggior parte dei prodotti, ad oggi presenti sul mercato, non hanno infatti un’indicazione specifica per uso pediatrico e in particolar modo per i neonati prematuri. Questo vale anche per la nutrizione parenterale.
 
Un prematuro necessita di apporti energetici e proteici particolari per supportare la crescita nel breve e lungo periodo. In questo caso particolare, non è possibile adattare a questa classe di pazienti sacche pronte all’uso studiate per gli adulti. L’esistenza, quindi, di specifiche sacche pronte all’uso messe a punto per neonati prematuri, e più in generale per pazienti pediatrici, può rappresentare un valido supporto e un’efficace alternativa per il neonatologo e per il farmacista.

19 dicembre 2012
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