Specializzazioni. Sì alla formazione sul campo, ma si rischia di ridurre prestazioni erogate e superare l’orario di servizio

28 NOV - Gentile Direttore,
la crisi che attraversa il mondo ospedaliero della medicina è senza precedenti: la sensazione comune è di un progressivo e mortale abbraccio provocato da leggi che sottraggono da anni risorse umane e materiali, che non riducono gli sprechi ma li cronicizzano, in una prospettiva contrattuale che, se mai vedrà la luce, sarà mortificante. Il tutto viene esasperato da una richiesta continua di assistenza, a volte confusa ma più spesso mal governata, da parte di una popolazione più vecchia e impoverita che trova sempre meno orecchie e teste disposte a sentire.

E la crisi non risparmia i nuovi colleghi che entrano nel mondo della professione in numero non adeguato e con un percorso formativo, le Scuole di Specializzazione, che è stato in passato per alcuni versi poco controllato da chi istituzionalmente è deputato a farlo, l’Università.

Attività didattica che l’Università non ha mai gestito interamente in proprio ma che si è avvalsa dell’apporto del personale ospedaliero in virtù di contratti di lavoro e leggi ultraventennali (CCNL 1996 e il D.Lgs 502 del 1992) che assegnano ai medici ospedalieri anche un compito di didattica e ricerca, oltre a quello assistenziale.
Assistere e formare sono cosi due elementi non disgiunti della professione del medico ospedaliero, sebbene diversamente caratterizzati in base alle diverse realtà geografiche e professionali.

E se vi è crisi nell’assistenza, non può non esserci nella formazione.

Con la recente pubblicazione dell’elenco delle Scuole di Specialità accreditate e non accreditate, è diventato definitivamente operativo il Decreto interministeriale recante gli standard, i requisiti e gli indicatori di attività formativa e assistenziale delle Scuole di specializzazione di area sanitaria, pubblicato il 10 luglio 2017.

E’ un decreto che entra in modo incisivo in una realtà vasta, complessa, a volte ambigua, ma certamente chiave per la nostra professione quale quello delle Scuole di Specializzazione.

Si definiscono regole dove a volte regole non c’erano. La geopardizzazione della formazione, spesso lasciata in mano a spinte locali e iniziative non sempre illuminate, trova ora nell’intesa di due ministeri, Ministero dell’Istruzione, dell’Università e della Ricerca e il Ministero della Salute, un concreto e significativo punto di svolta.

Accreditare le strutture da inserire nella rete formativa di una Scuola di Specializzazione, strutture di sede e strutture collegate e complementari, in base a standard quantitativi e qualitativi, definendo indicatori di performance assistenziale e formativa, è sicuramente quello di cui si sentiva la necessità: le Regioni in primis, che sono le responsabili finali della tutela della qualità delle cure.

E le regole dovranno inevitabilmente trovare ulteriore declinazione in nuovi protocolli d’intesa Ospedale/Università, cogenti e uniformi su tutto il territorio nazionale; e questa uniformità si dovrà riflettere necessariamente negli Atti Aziendali.

La formazione non rimarrà così più confinata all’interno delle Aziende Ospedaliero-Universitarie ma Ospedali di tutta la Regione potranno essere coinvolti e un numero crescente di medici ospedalieri sarà chiamato a partecipare all’attività di didattica, certificando un impegno magari già svolto da anni, con modalità e caratteristiche differenti ma per lo più entro gli ambiti dell’orario di servizio.

Se si esclude la didattica frontale, per la quale si può scegliere lo svolgimento fuori dall’orario di servizio e la retribuzione a parte, la didattica per lo più si esplica nelle forme del tutoraggio diretto, del tutoraggio diffuso e nella formazione sul lavoro diffusa. Questa attività formativa interessa la maggioranza dei medici che operano all’interno delle Aziende miste Ospedaliero-Universitarie ed è inscindibile dall’attività assistenziale.

La Regione riconosce all’Azienda (in termini di finanziamento annuo) i maggiori costi indotti sulle attività assistenziali dalle funzioni di didattica e di ricerca, ma nulla ricade sul personale ospedaliero.

E i limiti contrattuali dell’orario di lavoro si stanno sgretolando. Gli algoritmi di Agenas sulla parametrazione delle singole attività mediche, gli effetti della legge 161 sui riposi obbligatori, la continua carenza di personale e gli accorpamenti dei servizi stanno facendo esplodere ulteriormente il surplus orario.

Il nuovo Decreto sulle Scuole di Specializzazione, ribadisce più volte che l’attività didattica viene svolta contestualmente all’attività assistenziale ed è parte integrante dell’orario di servizio, per il personale universitario e dipendente, previo assenso della struttura sanitaria e definisce che ogni struttura appartenente alla rete formativa ha l’obbligo di riservare almeno il 20% della propria attività assistenziale complessiva alla formazione degli specializzandi, inserendo il medico ospedaliero nell’elettorato attivo della Scuola e riconoscendogli l’accesso ai fondi della Legge 370/99.

Questa percentuale di attività da dedicare non può che tradursi in minori prestazioni erogate e/o in un superamento dell’orario di servizio: secondo il principio che il personale universitario (come stabilito nei Protocolli d’Intesa) in ragione della sua natura ha un debito assistenziale, che si traduce in debito orario, mediamente ridotto del 50%, allora il personale ospedaliero dovrebbe avere un debito orario complessivo da decurtare almeno del 20%. O da riconoscere con un istituto apposito.

E il Decreto non cerca di circoscrivere il campo, identificando la didattica con il personale cui è conferito l’incarico ufficiale di docenza (il professore a contratto) perché l’attività di formazione avviene, occorre ribadirlo, anche con modalità diverse (tutoraggio diretto, del tutoraggio diffuso e nella formazione sul lavoro diffusa) e interessa la quasi totalità dei medici.

Si istituzionalizza un impegno in attività senza un adeguato riconoscimento e in tempi di progetti per il contenimento delle liste di attesa poco si comprende quale tempo ulteriore debba essere reso disponibile.

L’esempio della AOU Città della Salute e della Scienza di Torino è paradigmatico: sede di 35 Scuole di Specialità, di 17 Lauree Triennali e del triennio clinico, contava nel 2016 circa 1200 medici in formazione specialistica, circa 1500 studenti delle Lauree triennali e quasi 600 studenti del triennio clinico. E’ evidente che 200 colleghi universitari (con impegno non assistenziale del 50%) non possono reggere un carico didattico di tale proporzione ma tanto meno 1000 medici ospedalieri non possono non vedere riconosciuto il loro impegno formativo. E, come da dati ufficiali del dicembre 2016, più di 200.000 ore eccedenti hanno forse, almeno in parte, un’origine che è da correlare a questo impegno.

Gentile Direttore quello che auspico è che in questo passaggio contrattuale vengano chiaramente stabiliti dei principi, da declinare nelle singole realtà aziendali delle Regioni, che riconoscano e uniformino l’impegno didattico dei medici e che anche l’Università si faccia parte attiva di questo processo nello spirito della propria missione istituzionale che è continuare a formare i nostri futuri colleghi.

Gianluca Ruiu
Segretario Anaao Assomed della Città della Salute e della Scienza di Torino

28 novembre 2017
© Riproduzione riservata