13 novembre -
Gentile direttore,
l’articolo 31 (comma 4) della legge di stabilità cita testualmente….“Entro 30 giorni dalla data di entrata in vigore della presente legge, le regioni e le provincie autonome di Trento e Bolzano adottano provvedimenti volti a garantire che gli enti del Servizio Sanitario Nazionale non istituiscano unità organizzative di valutazione delle tecnologie ovvero sopprimano quelle esistenti, ricorrendo a strutture di valutazione istituite a livello regionale o nazionale”.
L’associazione italiana ingegneri clinici esprime forti perplessità sul suddetto comma, di cui si fa fatica a comprendere il fine e la logica in chiave della sostenibilità.
La valutazione delle tecnologie è prassi consolidata a livello internazionale, e nei suoi diversi ambiti di azione annovera quello centrale/istituzionale, quello locale delle singole strutture sanitarie e quello della pratica clinica. A livello centrale/regionale la focalizzazione è quella della programmazione o indirizzo, a livello locale viene declinata la logica del contesto, mentre a livello del singolo professionista prevale la logica della scelta terapeutica in relazione al singolo caso clinico.
Il comma letto nel contesto dell’intero articolato della proposta di legge, sembra voler mettere in netta antitesi almeno due di questi livelli, considerandoli quasi tra loro incompatibili: la valutazione delle tecnologie condotta a livello locale (“vietandola”), rispetto alle valutazioni tecnologiche condotta prevalentemente a livello regionale o nazionale (“rafforzandola”).
In totale disaccordo, peraltro, con quanto normato nei nuovi “standard qualitativi, strutturali, tecnologici e quantitativi relativi all'assistenza ospedaliera” pubblicati in G.U. non più di cinque mesi fa, che fissa (art. 5.3 dell’allegato 1) la necessità di strutturare e documentare in ogni singola azienda sanitaria un’attività valutativa delle tecnologie sanitarie, raccordandola a quella prodotta a livello nazionale ed internazionale.
Occorre quindi partire dalla considerazione che tali livelli, che condividono l’approccio metodologico valutativo di tipo strutturato, multidimensionale multidisciplinare, si differenzino in realtà per ambito, finalità, destinatari e tempistiche. Ma non sono da mettere tra loro in competizione, o peggio, considerarli mutuamente esclusivi.
La confusione si genera, semmai, se non se ne colgono le differenze.
In particolare, se non si considera quanto l’organizzazione, le risorse, il bacino di utenza (in altri i termini “i fattori di contesto”) influenzino la scelta sull’adozione o meno una certa tecnologia.
Un conto, ad esempio, è la valutazione effettuata per supportare una decisione di implementazione di uno screening diagnostico su una popolazione di riferimento, un altro valutare se è una scelta costo-efficace quella di dotare un nuovo ecografo cardiologico di una sonda transesofagea 4D in una dato ospedale con una certa organizzazione e con determinati skills. La prima attiene certamente ad un livello di indirizzo centrale, governativo, la seconda ad un livello aziendale che non può che essere riferita ad un preciso contesto locale.
La cultura dell’HTA a livello aziendale nell’ambito delle strutture ospedaliere italiane vanta oltre 20 anni di storia, e sarebbe un peccato dovervi rinunciare, per legge! Un patrimonio di cultura e conoscenze che in questi ultimi 20 anni si è comunque diffuso in molte strutture ospedaliere non solo del Nord ma anche del Centro e del Sud.
E’ vero, si dirà, attendendosi alla mera formulazione normativa il provvedimento incriminato cancella di fatto le strutture organizzative (peraltro in tutta Italia pochissime sono le unità formalmente strutturate), non l’attività. E’ però pacifico che, come peraltro da decenni ci insegnano diverse dottrine di organizzazione aziendale, il legame strategia-struttura è cruciale, se non indissolubile. Se la legge impone alle aziende ospedaliere di cancellare le strutture che si occupano di valutazione di tecnologie, quante direzioni aziendali potranno ancora considerare quella funzione fondamentale per l’azienda stessa?
La scelta politica di investire su un soggetto centrale che assolva definitivamente al compito di cabina di regia o agenzia nazionale di HTA non contrasta con l’autonomia delle singole organizzazioni e dei singoli professionisti, ma anzi costituisce un’imperdibile occasione di migliorarne i processi, coordinarne gli sforzi, e favorire la diffusione di tale cultura non solo agli “HTA doers” ma anche agli “HTA users”. Al riguardo, non dimentichiamo, che anche l’operazione di interpretazione ed adattamento a livello locale di un report redatto da una agenzia nazionale, è operazione tutt’altro che semplice, materia da addetti ai lavori.
Le scelte innovative e strategiche, infine, non possono essere fatte con decreto a livello centrale, semplicemente perché centralmente non si riuscirà mai a tenere il passo dell’innovazione. Una volta per tutte diciamolo!
Improvvisamente ci si troverà nell’impossibilità di valutare tutte le tecnologie immesse in commercio, dando priorità solo ad alcune valutazioni di tecnologie, e bloccando di fatto tutte le altre. Con un duplice possibile effetto perverso: ritardare o impedire l’accesso alle tecnologie davvero innovative ed efficaci, o viceversa (paradossalmente) lasciare libero spazio ad una diffusione incontrollata per quelle falsamente innovative, poiché prive di una valutazione. Né tanto meno si riuscirà a valutare il loro impatto su ogni singola struttura sanitaria del SSN.
Se vogliamo che l’Hta non resti uno slogan, qualcosa di eternamente incompiuto, riteniamo sia giunto il momento della chiarezza, non della confusione. A nostro avviso c’è bisogno di un progetto credibile, di investire nelle competenze, quelle giuste. Soprattutto c’è bisogno di una infrastruttura che sappia trarre autorevolezza dai risultati che è in grado di produrre, non da forzature di sistema.
Lorenzo Leogrande
Presidente Associazione Italiana Ingegneri Clinici