L’ultima convenzione delle farmacie con il Ssn risale al 1998. Da allora il mondo della farmacia è profondamente cambiato ampliandone lo spettro di attività ma vedendo anche nascere canali alternativi di erogazione del farmaco del Ssn (per conto e diretta) e la possibilità per le parafarmacie di vendere farmaci senza ricetta.
 
Poi è arrivata la ricetta dematerializzata e infine è nata la farmacia dei servizi quale presidio del Ssn a tutto tondo. Una realtà nuova di cui non si può tenere conto al momento di rinnovare la vecchia convenzione.
 
E infatti partono proprio da qui le considerazioni preliminari del documento integrativo della proposta di Atto di indirizzo (che integra il precedente documento di febbraio) appprovato oggi dal Comitato di settore Regioni/Sanità di cui riportiamo di seguito ampi stralci, rimandando alla lettura del documento integrale in allegato.  
Il Core dell’attività della farmacia del Ssn
Il Core dell’attività della farmacia consiste nella dispensazione dei farmaci e di altri prodotti sanitari. Ad integrazione dell’attività di dispensazione dei medicinali in cui rientra l’informazione sul corretto uso e conservazione del farmaco, è fondamentale lo sviluppo di ulteriori attività per conto del SSN quali:
 
Contributo all’informazione
- monitoraggio, in collaborazione con le nuove forme di aggregazione dei MMG, dell’andamento della terapia farmacologica degli assistiti, con particolare attenzione ai pazienti con patologia cronica (adesione alla terapia, interazioni fra farmaci e con gli alimenti);
- supporto alla campagne di informazione di carattere sanitario e di utilità sociale.
 
Contributo allo sviluppo dei sistemi di verifica
- verifica dell’applicazione della normativa legata al farmaco dispensato (piano terapeutico, note AIFA, rispetto delle indicazioni registrate);
- rilevazione e monitoraggio dei consumi farmaceutici di farmaci non concedibili SSN, ai fini della farmacovigilanza e farmaco utilizzazione.
 
Contributo allo sviluppo delle reti 
- collaborazione con le strutture socio-sanitarie deputate all’assistenza domiciliare;
- garanzia della continuità assistenziale per i pazienti in terapia cronica;
- consegna a domicilio con particolare attenzione ai soggetti fragili;
- attivazione tessera sanitaria;
- prenotazione di prestazioni di assistenza specialistica ambulatoriale presso le strutture pubbliche e private accreditate ed eventuale consegna dei referti.
 
Contributo ai programmi di prevenzione
- partecipazione a programmi di farmacovigilanza attiva;
- partecipazione a programmi di screening comprensivi di tutto il processo di presa in carico del paziente (dalla consegna del materiale alla consegna della refertazione);
- campagne vaccinali;
- campagne orientate al miglioramento dell’educazione sanitaria (promozione di corretti stili di vita) e all’attività informativa inerente l’offerta assistenziale delle strutture e dei servizi pubblici socio-assistenziali.
 
Linee di indirizzo
La nuova convenzione deve adeguarsi al nuovo quadro normativo nazionale e deve garantire l’uniformità dei rapporti convenzionali tra le farmacie ed il Servizio Sanitario Nazionale con particolare riferimento alla gestione e controllo delle ricette, al monitoraggio della spesa e delle prescrizioni farmaceutiche, all’eticità del mercato, agli organismi di garanzia e di controllo, alle sanzioni da applicare, alla normativa legata alla concedibilità dei farmaci, ai livelli essenziali di assistenza, alle disposizioni in tema di tutela della privacy, alle disposizioni in materia di farmacovigilanza.
La nuova convenzione deve altresì, garantire uno spazio alla contrattazione regionale.
 
Assistenza farmaceutica
L'erogazione dell'assistenza farmaceutica territoriale avviene oggi in modo diversificato sul territorio, con differenze spesso anche rilevanti non solo tra Regione e Regione, ma anche tra ASL e ASL.
 
Le modalità adottate sono:
1. la dispensazione dei medicinali in regime convenzionale, secondo regole individuate da leggi nazionali che definiscono le modalità di spedizione delle ricette e le condizioni economiche praticate alle farmacie (margini di legge, trattenute, condizioni specifiche per le farmacie rurali, ripiano dell'eventuale sforamento del tetto di spesa);
2. la distribuzione diretta da parte delle strutture pubbliche di medicinali acquistati dalle ASL;
3. la distribuzione da parte delle farmacie di medicinali acquistati dalle ASL sulla base di condizioni definite da accordi regionali (DPC).
 
Nello specifico, per quanto concerne la DPC, l’applicazione di tale modalità distributiva presenta grande disomogeneità sul territorio nazionale. Per superare tale situazione appare necessaria una riflessione complessiva sul sistema di erogazione dei medicinali da parte del SSN con l'obiettivo di individuare, per quanto possibile, criteri uniformi sull'intero territorio nazionale (tenendo conto che l'assistenza farmaceutica rientra nei LEA).
 
Ciò presuppone che la DPC diventi un servizio essenziale e come tale obbligatorio, garantito da tutte Farmacie oltre alla distribuzione convenzionale.
 
Elenco unico dei farmaci della DPC
Al fine di dare completa attuazione alla circolarità della ricetta come previsto dal DPCM 14 novembre 2015, con possibilità per il cittadino di rivolgersi in ogni farmacia del territorio nazionale, si ritiene indispensabile definire un elenco unico nazionale dei farmaci da erogare in Distribuzione per Conto (DPC) che dovrà contenere anche farmaci non ricompresi nel PHT, purché rientrino nei criteri definiti dalla Legge 405, ovvero siano comunemente oggetto di distribuzione in caso di dimissione da ricovero o visita specialistica.
Allo stesso modo è auspicabile un’analisi degli attuali compensi corrisposti per addivenire ad una tariffa unica massima valida su tutto il territorio nazionale.
 
Assistenza integrativa
I prodottiper assistenza integrativa e i dispositivi medici monouso di cui al DM n. 332/99possono essere distribuiti anche dai negozi di articoli sanitari, parafarmacie e grande distribuzione (prodotti per celiachia). Non è possibile pertanto assegnare in via esclusiva la distribuzione di questi prodotti alle Farmacie.
Anche per l’assistenza integrativa, al fine di favorire la circolarità delle prescrizioni è auspicabile che venga definita una tariffa massima a livello nazionale da applicare a tutti i fornitori e che la prescrizione e distribuzione avvengano in modalità elettronica fruibile su tutto il territorio nazionale.
Altrettanto importante è che l’amministrazione (se non la proprietà) degli applicativi gestionali dell’ assistenza integrativa sia affidata in toto alle regioni che, proprietarie dei dati, devono avere la possibilità di attuare tutte le modifiche ritenute necessarie.
 
Nuovi Servizi
La remunerazione del nuovi Servizi deve tenere conto del parere della Ragioneria generale dello Stato che ritiene indispensabile una modifica della normativa esistente.
Nell’ambito del tavolo sulla farmaceutica convocato dal Ministero dello Sviluppo Economico è già stata elaborata una proposta di modifica normativa che si ritiene quindi essenziale e propedeutica alla definizione della remunerazione dei nuovi servizi di indicati nel Dlgs 153/2009.
L’osservazione di Federfarma secondo cui tale modifica normativa potrebbe non essere necessaria alla luce del fatto che in qualche Regione, alcuni di questi servizi sono già attivati, non può essere accolta.
 
E’ necessario che i Servizi, per poter essere presi in considerazione ai fini di una possibile remunerazione, soddisfino almeno due requisiti: esser di reale utilità per le Regioni e poter essere misurati. Il secondo requisito risulta indispensabile nel momento in cui la ASL debba procedere alla liquidazione dei compensi dovuti.
 
Ad una prima disamina gli unici servizi che sembrano soddisfare tali requisiti sono: la dispensazione e la consegna domiciliare di farmaci e dispositivi medici, la DPC, la prenotazione di prestazioni di assistenza sanitaria con la consegna dei relativi referti e la partecipazione ai programmi di screening.
 
Le attività quali la partecipazione alle iniziative di farmacovigilanza e l’aderenza alle terapie mediche possono essere prese in considerazione, purché vengano definiti gli indicatori di processo (numero e tipo di interventi effettuati, incremento delle segnalazioni di farmacovigilanza) e\o di risultato (benefici per il paziente).
 
Altri servizi, quali le prestazioni analitiche di primo livello non rientrano tra i Servizi di interesse per il SSN, perché- in assenza di prescrizione medica- non ne viene garantita l’appropriatezza, tema oggi al centro di un dibattito nazionale (DM 9 dicembre 2015, condizioni di erogabilità ed appropriatezza prescrittiva delle prestazioni, ambulatoriali).
 
Le prestazioni di secondo livello, pur se proposte in sede di decreti attuativi dei nuovi servizi, appaiono superati dalla nuova organizzazione delle cure territoriali (AFT, UCCP) che già prevedono numerosi interventi finalizzati alla completa presa incarico del paziente.
 
E infine la collaborazione con i medici e gli interventi volti a favorire il corretto utilizzo dei medicinali non possono essere considerati aggiuntivi ed opzionali, bensì sono parte integrante della attività di dispensazione dei medicinali che, proprio in virtù di queste funzioni, viene riservata a professionisti sanitari laureati in Farmacia.
 
Per quanto concerne la erogazione di servizi in regime privatistico, come le prestazioni di automonitoraggio o la messa a disposizione di infermieri, fisioterapisti in Farmacia, l’erogazione di tali prestazioni può essere effettuata unicamente previa autorizzazione degli organismi competenti, ciò al fine di garantire l’idoneità degli ambienti, la qualità e la sicurezza dei pazienti.
 
Sanità digitale 
Per la revisione dei processi di Gestione della Spesa Farmaceutica, è elemento abilitante, essenziale e imprescindibile la piena diffusione della ricetta dematerializzata, che garantisce la qualità dei dati di erogazione in quanto pre validati dai sistemi Centrali del MEF.
 
La revisione dei processi prevede le seguenti linee di attività:
✓L’evoluzione della Distinta Contabile Riepilogativa (DCR) attuale in una nuova forma digitalizzata, che sarà corredata con il dettaglio della tariffazione effettuata dal Farmacista sulla singola ricetta, incorporando, i dati del Flusso Unico di Rendicontazione (FUR) utilizzato per  l’invio dell’art. 50, in modo da ottenere una facile quadratura tra totali e singoli valori di Ricetta. Ciò favorisce la trasparenza e la semplificazione dei contenziosi, potendo basare il confronto su dati direttamente e puntualmente verificabili dalle parti. La DCR odierna disaggrega i valori totali dei corrispettivi richiesti, in subtotali denominati “mazzette” che sono costituiti da insiemi di 100 ricette, rendendo in tal modo estremamente laboriosa la ricostruzione delle squadrature con le conseguenze ben note di ritardi e difficoltà nella soluzione dei contenziosi.
✓l’utilizzo del Servizio centralizzato per tutto il territorio Italiano fornito dal Ministero della Salute (di seguito anche MdS) di controllo e verifica delle targhe del Farmaco erogato; tale servizio consente controlli mirati che aumentano l’efficacia degli accertamenti, evitando una gestione meramente materiale dei documenti spesso foriera di errori e comunque estremamente dispendiosa e di difficile sostenibilità (tale possibilità è alla base dell’accordo in fase di definizione con il MdS).
 
Il percorso evolutivo è particolarmente importante in quanto apre la possibilità di importanti semplificazioni per tutti gli attori della gestione della Farmaceutica (gli “stake holder”) con la garanzia di piena trasparenza del sistema e consente significativi risparmi economici.
 
Evoluzione della Distinta Contabile Riepilogativa (DCR - FUR)
La distinta contabile riepilogativa è strumento con cui la farmacia chiede il rimborso delle prestazioni ed è limitata esclusivamente all’assistenza farmaceutica.
 
La completa de materializzazione della DCR dovrà prevedere il dettaglio di ogni singola ricetta e modulo equipollente, de materializzati e non, con gli elementi necessari per la loro corretta tariffazione ed il valore chiesto a pagamento dal Farmacista. Il contenuto informativo della nuova DCR nella sua parte “B” conterrà ciò che oggi è il tracciato record del Flusso Unico di Rendicontazione (FUR – art. 50) e permetterà al controllore e al Farmacista di confrontarsi in modo trasparente sulla tariffazione applicata ad ogni ricetta.
Il nuovo documento di liquidazione delle spettanze DCR-articolo 50, dovrà necessariamente presentare la quadratura tra i totali e dati di dettaglio, secondo quanto di seguito descritto in maggior dettaglio.
 
Acconto e Tempi di pagamento
Rimane valido quanto riportato all’art. 8 comma 5 della vigente convenzione - Decreto del Presidente della Repubblica 8 luglio 1998, n. 371 - con riferimento ai tempi di liquidazione. (5. I tempi per la liquidazione delle competenze dovute alle farmacie sono individuati secondo quanto stabilito dall'art. 8, comma 2, lettera c), del D.Lgs n. 502/1992 e successive modificazioni….).
 
Si rende necessario riconsiderare la corresponsione dell’acconto di cui al comma. 4 art. 8 DPR 371, il quale prevede la possibilità delle farmacie di richiedere un acconto alle aziende USL nel mese di gennaio di ciascun anno pari al 50% di un dodicesimo dei corrispettivi liquidati  dal SSN a fronte delle ricette spedite nell’anno precedente. Si ritiene infatti che la remunerazione delle Farmacie debba essere uniformata alla regolamentazione sulla fatturazione elettronica ivi inclusi i tempi di pagamento. Anticipi ed acconti appaiono pertanto  non coerenti con le regole oggi applicate a tutti gli altri fornitori del servizio sanitario nazionale. Si ritiene necessario quindi eliminare la corresponsione dell’acconto e ridefinire i tempi di pagamento in accordo alla normativa europea. 
 
Ricette incomplete e Commissione farmaceutica aziendale
Considerato che è in via di attuazione il progetto della ricetta dematerializzata che comporterà il superamento della maggioranza dei contenziosi con le farmacie in attesa della piena attuazione, si prevede di riconsiderare i casi di non accettabilità delle prescrizioni farmaceutiche. 
La presidenza delle commissioni farmaceutiche costituite presso ogni Azienda o consorzio tra aziende della stessa provincia, e con essa la possibilità di decidere l’esito del caso (poiché il voto del presidente prevale in caso di parità), è sempre assegnata all’associazione di categoria, delle farmacie private o pubbliche, cui afferisce la farmacia interessata al caso (comma 2 e comma 3 art. 10 DPR 371/98). Si ritiene necessario la ridefinizione della norma che regola la composizione di detta commissione o l’espressione del parere della medesima.
 
Si propone l’abolizione della Commissione Farmaceutica Regionale.
Contributo ENPAF
Si ritiene necessario finalizzare il versamento all’ENPAF che le Aziende USL devono, a titolo di contributo a favore dei titolari di farmacie private, nella misura dello 0,15% della spesa sostenuta nell’anno 1986 dal SSN per l’erogazione delle prestazioni farmaceutiche in regime convenzionale alle attività di nuovi servizi, con modalità di computo da definire così come previsto dall’art. 17 comma 4 della vigente convenzione - Decreto del Presidente della Repubblica 8 luglio 1998, n. 371.
 
Ridefinizione della struttura del compenso alle farmacie convenzionate
Rilevato necessario individuare un meccanismo che consenta alle Regioni il rispetto dei tetti di spesa definiti a livello nazionale o regionale anche attraverso il coinvolgimento della distribuzione intermedia e finale si ritiene opportuno, anche nello spirito dell’obiettivo della trasformazione della farmacia in una struttura a prevalente attività sanitaria integrata con il SSN, individuare meccanismi di remunerazione dell’attività svolta dal farmacista scollegati dal prezzo dei medicinali.
 
Questo aspetto è fondamentale in particolare nell’ambito dell’erogazione dei medicinali attraverso la modalità di DPC. A questo proposito è auspicabile un’analisi degli attuali compensi corrisposti per addivenire ad una tariffa unica massima valida su tutto il territorio nazionale.
 
Relativamente agli eventuali oneri a carico del SSR riconducibili alle attività dei servizi e prestazioni resi dalle farmacie diversi da quelli dell’erogazione del farmaco devono essere di esclusiva competenza regionale nel rispetto da quanto previsto dall’art. 6 del D.Lgs. 153/2009.
 
Inoltre si rileva la necessità di considerare l’elenco di AIFA relativo al PHT un elenco minimo tenuto conto quanto previsto dall’art. 8 della legge 405/2001 che dà mandato alle Regioni di definire accordi e modalità operative con le OO.SS di farmacie pubbliche e private. La convenzione deve prevedere l’obbligatorietà dell’adesione di tutte le farmacie ai contenuti degli accordi regionali anche per quanto riguarda l’erogazione dei servizi aggiuntivi che la qualificazione del ruolo implica.
 
Ruralità
Previa verifica delle normative regionali, è necessario rivedere la definizione del concetto di farmacie rurali sussidiate in quanto ad oggi il concetto di ruralità deve essere sostituito dal concetto di farmacia disagiata ed eventuali benefici devono essere ancorati al fatturato della farmacia determinato ai fini della dichiarazione IVA.

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