Qui di seguito il testo dell'audizione di Ivan Cavicchi in commissione Affari sociali sui nuovi Lea:
 
Cosa vuol dire “aggiornare” i lea? In linea teorica dovrebbe voler dire aggiornare l’offerta di prestazioni e di servizi per rispondere ad una domanda di salute in un quadro finanziario incerto.

In pratica leggendo la documentazione prodotta dal ministero della salute non è altro che l’aggiornamento di una lista di prestazioni a servizi invarianti una lista nella quale si mette qualcosa e si toglie qualcosa di altro. A mio giudizio dopo ben 15 anni di invarianza il solo aggiornamento “vuoto per pieno” non basta.
 
Quale è il senso di marcia di questo aggiornamento? Dobbiamo rammentarci che siamo partiti dai livelli minimi per poi passare a quelli essenziali dove la differenza minimo/essenziale è una differenza strategica. Nel primo caso si garantiva a tutti una idea di tutela universale nel secondo caso si garantisce  a tutti una tutela fondamentale quindi incline più verso il concetto di salva vita.
Con questo dpcm la tutela del fondamentale è confermata ma il fondamentale è molto filtrato da criteri di appropriatezza, di razionalizzazione, di risparmio, per cui non si capisce se si va verso una idea di livelli appropriati, o sostenibili, o semplicemente di livelli essenziali finanziariamente condizionati
Vorrei ricordare che a tutt’ oggi sono solo 8 le regioni che garantiscono pienamente i Lea. Che vi sono regioni praticamente senza diritti nelle quali i Lea sono falcidiati dai piani di rientro. Che vi è un forte mobilità sanitaria cioè che milioni di persone per avere le garanzie dei Lea migrano in altre regioni. Che milioni di persone rinunciano a curarsi per ragioni di ticket.

Tutto ciò a fronte del fatto che i lea sono una garanzia di universalismo. Quindi vorrei ricordare che tale garanzia è contraddetta da un grave problema di diseguaglianze e di ingiustizia.

Ciò detto non entrerò nel merito clinico delle prestazioni perché non è il mio mestiere vorrei però valutare il senso e il significato politico del dpcm alla luce di alcune aporie e di alcune fragilità.

Tre a mio avviso sono le questioni che meriterebbero una riflessione:
- La copertura finanziaria
- L’effettività della tutela
- La congruità delle scelte nei confronti dei bisogni delle persone
 
Copertura finanziaria
Il quadro è molto incerto e per certi molto ambiguo. I dati che vorrei riassumere sono i seguenti:
- La valutazione teorica fatta dal ministero della salute sul costo Lea è di 2mld circa
- La valutazione del fabbisogno fatto dalle regioni è di 1632 mld
- L’incremento di spesa calcolato dal ministero della salute dovuto a nuove prestazioni è di 414 milioni
- L’assegnazione finanziaria decisa dal governo è di 800 milioni

Credo che nessuno di noi sappia effettivamente quanto costa l’aggiornamento dei Lea. Questo è piuttosto preoccupante perché si rischia di ridurre l’aggiornamento ad una operazione nominale ma non coperta adeguatamente con le risorse necessarie. Per di più le stime finanziare avanzate dal ministero della salute vengono a dipendere da manovre di razionalizzazione, di appropriatezza, di riconversione dei consumi i cui esiti sono incerti e mai in nessun caso definiti nei loro condizionali operativi.

Per cui a mio avviso l’unico dato che risulta certo e indubitabile è lo stanziamento del governo per i lea di 800 milioni, questo vuol dire che il governo propone un aggiornamento dei lea sotto finanziato per almeno la metà e che se davvero si dovesse garantire effettivamente i lea è necessario rivolgersi al già malridotto fondo sanitario.

Effettività
Da alcuni anni è in atto una riduzione della effettiva disponibilità dei lea con il ricorso all’appropriatezza. Molte prestazioni in nome dell’appropriatezza sono così precluse a molti cittadini. Altri modi per ridurre l’effettività della fruizione delle prestazioni sono legati a linee guida, alle note limitative, a standard di vario tipo. Questo fa pensare che l’appropriatezza con la quale si condiziona la fruizione delle prestazioni non sia un questione clinica ma più che altro un questione di sostenibilità.

Molti a questo proposito sono i problemi che i medici devono gestire. Non è infrequente il loro disagio nel dover essere “amministrati” in un certo senso da un apparato di criteri il cui unico scopo effettivo è contenere i consumi  limitando  l’accesso dei cittadini ai lea.
 
Congruità
Il dpcm è congruo con i bisogni di salute? E’ molto difficile rispondere a questa domanda per il semplice fatto che nella relazione che accompagna il dpcm non sono chiarite le strategie di riferimento.

Vorrei esemplificare il mio discorso citando dal dpcm alcune vistose incongruità:
- prevenzione: abbiamo appena saputo che 91000 persone muoiono per l’inquinamento, che l’attesa di vita media sta calando, che i dati sulla morbilità crescono, che gli anni in salute negli anziani si riducono, che molte morti da evitabili diventano inevitabili e il dpcm si limita a introdurre quattro vaccini riducendo la prevenzione a profilassi
- specialistica: mi pare che l’unica preoccupazione del dpcm sia quello di risparmiare 234 milioni  con l’appropriatezza in nessun caso è affrontata la questione  della specialistica come fondamentale strategia per la riduzione dei ricoveri impropri, per l’integrazione con la medicina di base.
- Area socio-sanitaria e distretto: il dpcm dice testualmente che “non vi sono linee erogative” nel senso che lo status quo mi pare assunto del tutto come invarianza. Questo colpisce perché da una parte si taglia sull’ospedale e dall’altro il famoso territorio resta drammaticamente invariante. Il dpcm ricordo non parla solo di prestazioni ma anche di servizi. Per quello che mi riguarda i servizi del territorio dovrebbero essere Hub e tutto il resto spoke ma di questo nel dpcm non vi è traccia
- Ospedale: il dpcm si limita a introdurre delle prestazioni importanti come l’epidurale, lo screening neonatale ed altre cose ma nulla di più. Qualche prestazione in più ma a modello invariante di servizio.

Conclusioni e proposte
Tocca allo Stato definire i Lea tocca allo Stato garantirli e monitorare sulla loro effettiva erogazione.
Lo Stato non è mai intervenuto per commissariare le regioni che non garantiscono i lea è arrivato il momento di farlo. Il delitto più grande non è andare in disavanzo ma negare i diritti delle persone.

Chiedo l’applicazione dell’art 120 della costituzione:
“Il Governo può sostituirsi a organi delle Regioni, delle Città metropolitane, delle Province e dei Comuni nel caso di mancato rispetto di norme e trattati internazionali o della normativa comunitaria oppure di pericolo grave per l'incolumità e la sicurezza pubblica, ovvero quando lo richiedono la tutela dell'unità giuridica o dell'unità economica e in particolare la tutela dei livelli essenziali delle prestazioni concernenti i diritti civili e sociali, prescindendo dai confini territoriali dei governi locali. La legge definisce le procedure atte a garantire che i poteri sostitutivi siano esercitati nel rispetto del principio di sussidiarietà e del principio di leale collaborazione”.

Propongo inoltre che si organizzi un particolare monitoraggio sulle regioni che sono in piano di rientro e che sono forti esportatrici di malati. I Piani di rientro non possono in alcun modo ledere l’accesso ai lea e per quanto riguarda la mobilità probabilmente garantire alle persone l’accesso ai lea può aiutare a contenere tale fenomeno.

Esprimo forte preoccupazione per la crescita di tassazione che nel dpcm si accompagna all’aggiornamento dei lea. Il ministero della salute parla di più di 8 milioni di euro. A mio avviso sono molto di più. Ricordo ancora che la questione economica oggi è alla base per milioni di persone della rinuncia alle cure. Sollecito quindi una urgente rivisitazione dell’attuale sistema dei ticket.

Infine non si possono aspettare 15 anni per aggiornare i lea è necessario prevedere una verifica periodica almeno ogni tre anni.

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