"Il Paese si trova in condizioni eccezionali. La recessione in cui siamo precipitati è la più profonda e lunga degli ultimi ottanta anni. L’economia italiana ha ora ritrovato un percorso di sviluppo, ma la ripresa è fragile. Per consolidarla, è indispensabile aprire un lungo ciclo di governo riformista, e dunque riforma dell’assetto politico-istituzionale". Questa la premessa con la quale si apre il Def 2014 approvato ieri in Consiglio dei Ministri. Come già lasciato intendere fin dalla mattinata (sempre ieri) dal premier Matteo Renzi, i tagli alla sanità ci sono, ma "non saranno tagli lineari". Nel testo si rimanda comunque al Patto per la Salute, "finalizzato a migliorare la qualità dei servizi e delle prestazioni garantendo l’unitarietà del sistema", la determinazione dell’ammontare delle risorse da destinare al Servizio sanitario nazionale.  
Non viene però specificato ciò che il ministro della Salute, Beatrice Lorenzin, va chiedendo da mesi, ossia che le risorse risparmiate potranno essere mantenute e reinvestite all'interno del settore evitando che finiscano (come sembra, almeno in parte) nel calderone dei risparmi insieme alle altre coperture finanziarie per abbattere il cuneo fiscale e le altre misure annunciate dal Governo e che saranno definite nel decreto atteso per il prossimo 18 aprile.
 
Ma non basta. Il Def 2014 abbassa infatti le stime di crescita del Pil, che per l'anno in corso si fermerebbero a un + 0,8% (contro l'1,1 previsto dal Documento programmatrico di bilancio di ottobre 2013), per salire a + 1,3 nel 2015 e al 1,6% nel 2016. Come sottolineato dalla stessa Lorenzin quando presentò le cifre per il Fsn da scrivere nel Patto per la Salute, esse dovranno comunque tener conto dell'andamento del Pil e quindi potrebbero prevedere un abbassamento degli stanziamenti (che, lo ricordiamo, la Lorenzin fissava all'epoca a 109,902 mld per il 2014, 113,452 mld nel 2015 e 117,563 nel 2016), a prescindere dai tagli della spending review. 
 
Tornando invece alla spending review e ai apossibili tagli alla sanità, ieri il presidente del Consiglio, Matteo Renzi, ha chiaramente richiamato i 4,5 mld di risparmi complessivi derivanti dalla revisione della spesa e destinate a finanziare il taglio dell'Irap e del cuneo fiscale. E in questo contesto risulta quindi difficile pensare che la sanità non sia chiamata a dare un suo contributo. Spetterà ora al ministro Lorenzin il delicato compito di mediare con le Regioni - che già ieri attraverso le parole del coordinatore degli Assessori alla Salute, Luca Coletto, avevano parlato di un "intervento a gamba tesa di Renzi" - per non far saltare il tavolo del Patto per la salute.
 
Nel Def si sottolinea che gli interventi nel settore sanitario riguarderanno in particolare gli elementi di spreco e che questi "verranno affrontati nell'ambito del Patto per la Salute con gli enti territoriali, e tramite l'assunzione di misure contro le spese che eccedono significativamente i costi standard". Capitolo a parte viene poi dedicato alla voce beni e servizi definiti "attualmente molto consistenti", sui quali "si rendono necessari rilevanti interventi di controllo". Per ora dunque nessuna cifra, ma quel "molto consistenti" unito al Piano di tagli presentato il mese scorso dal commissario per la spending review, Carlo Cottarelli (riduzione della spesa per beni e servizi del 7,2% entro il 2016), fa presagire la consistenza dell'intervento. Anche le retribuzioni della dirigenza pubblica, "appaiono elevate nel confronto con la media europea".

In tema di infrastrutture nel Def si richiama il modello PPP (Partenariato Pubblico Privato), con il coinvolgimento dunque di capitali anche privati e internazionali per opere di edilizia scolastica, carceraria e sanitaria. Sembra dunque confermato l'intento del Goveno di investire nell'edilizia anche in chiave di ripresa economica. Gli auspici di Lorenzin in questo caso sembrano dunque trovare conferme.

Viene poi richiamata la Strategia nazionale per le Aree interne, completando, d'intesa con le Regioni, l'individuazione di un'area-progetto prototipale in ogni Regione, sulla quale avviare una progettazione già nel 2014 che includa la riorganizzazione e il miglioramento dell'offerta sanitaria, in modo da assicurare a tutti i residenti rapidità dei servizi di emergenza e diagnostica.

Si passa poi al pagamento dei debiti pregressi della Pubblica Amministrazione. Sul tema era intervenuto ieri in conferenza stampa il ministro dell'Economia, Pier Carlo Padoan, annunciando misure strutturali che rendano il capitolo debiti PA "un ricordo del passato". Nel testo, per il settore sanitario, si scrive: "Favorire il riequilibrio della gestione di cassa del settore ampliando il perimetro dei debiti sanitari finanziabili con anticipazioni di liquidità". La certificazione assumerà un ruolo cruciale per la piena operatività del meccanismo di cessione dei crediti a intermediari finanziari, che sarà assistito da garanzia dello Stato.

Altro capitolo affrontato già dal presidente Renzi in conferenza stampa è quello relativo all'impatto dell’invecchiamento della popolazione sulla sostenibilità fiscale. Il premier ieri, parlando dei tagli alla sanità, aveva precisato che questi si sarebbero inseriti in un contesto che avrebbe visto la spesa crescere negli anni a causa dell'invecchiamento della popolazione e del conseguente aumento della domanda di salute. La proiezione della spesa sanitaria nel Def è stata effettuata sulla base della metodologia reference scenario che recepisce, oltre agli effetti derivanti dall'invecchiamento demografico, anche gli effetti indotti da ulteriori fattori esplicativi in grado di incidere significativamente sulla dinamica della spesa sanitaria. Ne deriva che, dopo una fase iniziale di riduzione per effetto delle misure di contenimento della dinamica della spesa, la previsione del rapporto fra spesa sanitaria e Pil presenta un profilo crescente a partire dal 2025 e si attesta a circa l’8% nell’ultimo decennio del periodo di previsione.
Le componenti di spesa socio-assistenziale per l'assistenza agli anziani e disabili a lungo termine, dopo una fase iniziale di sostanziale stabilità, presentano un profilo crescente in termini di Pil, che si protrae per l'intero periodo di previsione, raggiungendo l'1,6% nel 2060.

Nel dettaglio la spesa sanitaria partendo dal 7% del Pil del 2015, dovrebbe raggiungere il suo minimo storico nel 2020 (6,9%), per poi tornare costantemente a salire dal 2025 (7,1%) fino a raggiungere il suo massimo nel 2055 arrivando all'8,1% in rapporto al Pil.

Mutuando dalla Commissione Europea la metodologia del cosiddetto scenario di rischio, in una sezione del documento vengono valutati anche gli effetti sul debito derivanti dall'applicazione di ipotesi alternative sulla dinamica della spesa sanitaria e per l'assistenza agli anziani e disabili a lungo-termine. Questo scenario si differenzia da quello di base per alcune ipotesi più stringenri relativamenti ai fattori non demografici. In particolare, si assume che: per la componente acute care, l’elasticità del costo unitario rispetto al Pil pro-capite sia posta pari a 1,3 (anzichè 1,1 come nel reference scenario) all'inizio del periodo di previsione e converga ad 1 nel 2060; per la componente di long term care, con l'esclusione delle prestazioni monetarie, si ipotizza la convergenza del profilo del costo per percettore per età a quello della media europea, solo nel caso in cui risulti inferiore. Ne risulta che lo scenario di rischio nel medio periodo peggiorerebbe solo lievemente l'andamento del rapporto debito/Pil che si manterebbe al di sotto del 60% dopo il 2030.

Con la Legge di Stabilità per il 2014-2016 non sono state introdotte modifiche ulteriori rispetto alle misure di spending review previste nel 2012. Queste ultime, a decorrere dall’anno 2013, prevedono: la riduzione del 10% dei corrispettivi e i corrispondenti volumi d’acquisto di beni e servizi, con possibilità per le Regioni di conseguire gli obiettivi economico-finanziari attesi anche attraverso misure alternative, assicurando, in ogni caso, l’equilibrio del bilancio sanitario; la rideterminazione del tetto di spesa per l’acquisto di dispositivi medici al 4,4% a decorrere dall’anno 2014; la riduzione degli acquisti da erogatori privati per prestazioni di assistenza specialistica ambulatoriale e di assistenza ospedaliera tale da ridurne la spesa, rispetto al 2011 del 2% per cento a decorrere dal 2014.

Infine, per quanto riguarda la spesa farmaceutica, le misure introdotte con la spending review nel 2012, hanno ridotto il tetto per la spesa farmaceutica territoriale, rideterminandolo all’11,35 per cento a decorrere dal 2013. Lo stesso decreto ha introdotto, a partire dallo stesso anno, il meccanismo del pay-back in caso di superamento del tetto della spesa farmaceutica ospedaliera.
 
Giovanni Rodriquez 

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