Riabilitazione: la vera continuità assistenziale che si prende cura delle persone più fragili

di Roberto Bernabei

22 LUG - Gentile Direttore,
ho avuto modo di scorrere le recenti “Linee di indirizzo per l’individuazione di percorsi appropriati nella rete di riabilitazione”, elaborate dal Ministero della Salute per mettere ordine nell’area della riabilitazione, e attualmente all’esame delle Regioni. Mi preme sottolineare l’importanza di questo documento, che tocca da vicino la capacità del nostro Servizio sanitario di prendersi cura delle persone più fragili, giacché riabilitare vuol dire restituire alla vita dopo un evento grave – ad esempio un ictus – ed evitare, o ritardare il più possibile, la perdita di autonomia dei nostri anziani, che allontana la prospettiva di una vera longevità, attiva e in salute.
 
L’Italia sta invecchiando velocemente con il raggiungimento della cosiddetta “terza età” da parte dei baby boomers, con il conseguente incremento delle condizioni patologiche che richiedono cure a lungo termine – ipertensione, diabete, demenze, osteoporosi, malattie cardiovascolari e respiratorie – e con un’impennata del numero di persone non autosufficienti. La vera emergenza, nonché la grande sfida dei prossimi decenni, risiede quindi nella capacità di incentrare le strategie sanitarie sulla gestione della multi-cronicità e la prevenzione della disabilità, che rischia di diventare uno dei principali problemi di sostenibilità economica nel nostro Paese.  
L’intervento riabilitativo, che punta al recupero delle capacità funzionali e dell’autonomia della persona, rappresenta una parte fondamentale della presa in carico del paziente anziano e fragile, e non può che fondarsi su due pilastri: la continuità delle cure e la reale appropriatezza rispetto ai bisogni di salute. Tuttavia, nell’offerta di servizi riabilitativi esiste ancora un’area importante di inappropriatezza, dovuta alla mancata risposta a certi tipi di bisogno, oppure alla disomogenea distribuzione dei servizi nelle diverse regioni, se non addirittura nell’ambito della stessa regione.
 
È su queste criticità che pone l’attenzione, meritoriamente, il documento di indirizzo del Ministero della Salute, con l’obiettivo, quanto mai prioritario, di fissare criteri comuni per garantire una gestione omogenea dei percorsi di riabilitazione, a garanzia di una vera continuità assistenziale.
 
In particolare, sono tre gli aspetti sui quali dovrebbe soffermarsi la riflessione del Ministero e delle Regioni, in vista della stesura del testo definitivo:
1. La centralità della Rete territoriale dei servizi riabilitativi rispetto al setting ospedaliero. Si tratta di una valutazione che la stessa proposta ministeriale fa propria, indicando nel criterio della “necessità clinica di sorveglianza medico infermieristica h24” la condizione minima per il ricovero ospedaliero in riabilitazione. Infatti, se è vero che il percorso di riabilitazione ha, nella maggior parte dei casi, inizio con il ricovero in acuto, necessita poi di una gestione, senza interruzioni, sul territorio: negli ambulatori di riabilitazione, nelle residenze sanitarie, a domicilio. L’intervento riabilitativo può trovare una risposta più efficace – e a minor costo rispetto all’ospedale – in un sistema di cure più prossimo al paziente, che valorizzi il domicilio come luogo di cura nel quale, grazie alla disponibilità di personale medico e infermieristico, di ausili e tecnologie riabilitative, è possibile realizzare il recupero della capacità funzionale della persona fragile, restituendola al proprio ambiente di vita.
 
2. La riabilitazione intesa come presa in carico, integrata nei diversi setting e in funzione della multimorbilità del paziente, e non come prestazione, né come DRG collegato a una singola patologia. Si tratta di una considerazione presente in nuce nella proposta, ma rispetto alla quale è opportuno sollecitare un’attenta interpretazione del testo, dal momento che l’adozione di un approccio “ragionieristico”, caratteristico dei DRG – che potrebbe risolversi nella scelta di tariffare ciascuna prestazione in relazione a una specifica diagnosi – rischierebbe di sacrificare il concetto stesso di presa in carico in nome di una presunta efficienza. Presunta dal momento che, in presenza del fenomeno crescente della multimorbilità, che interessa un’ampissima fetta di over-65, una remunerazione delle attività di riabilitazione per patologia singola – e non per condizione complessa, fatta magari di tante cronicità concomitanti – non farebbe altro che produrre inefficienza e inappropriatezza rispetto ai reali bisogni di salute degli anziani.
 
3. L’importanza di prendere in considerazione il possibile gap tra intervento sanitario e assistenza, in ragione della discontinuità di ambito di competenze tra Regione e Comune, o Municipalità o Distretto. Di qui la necessità di un invito esplicito – possibilmente da includere nel nuovo provvedimento – a “fare rete”, secondo una visione organica, integrata e multidisciplinare tra sistema sanitario e sistema sociale-assistenziale. Solo la partecipazione attiva alla Rete da parte di tutti i professionisti che operano su territorio può consentire un’efficace integrazione degli interventi assistenziali e una misurazione costante dei risultati conseguiti, rispetto agli obiettivi del Progetto riabilitativo individuale.
 
In definitiva, la riabilitazione richiede un’organizzazione e una gestione incentrate su una reale presa in carico della persona fragile, che rappresenta il traguardo ultimo della long-term care. Ma non può esistere presa in carico efficace senza un’adeguata misurazione degli outcome di salute, ovvero del recupero delle capacità funzionali del paziente, e dell’appropriatezza degli interventi assistenziali nelle diverse fasi del percorso: indicatori che dovrebbero accompagnare e ispirare sempre anche gli aspetti remunerativi.
 
Roberto Bernabei
Professore ordinario di Geriatria all’Università Cattolica del Sacro Cuore di Roma e Presidente di Italia Longeva – Rete Nazionale di Ricerca sull’Invecchiamento e la Longevità attiva. 

22 luglio 2019
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