Paziente muore con codice verde in PS. Quale responsabilità per l’infermiere del triage?

di Luca Benci

Sul tema sono intervenute due recenti sentenze della Cassazione. In ambedue i casi i pazienti erano stati segnalati dal triage come codici verdi e in ambedue i casi è seguito il decesso del paziente. Ma in un caso l’infermiere è stato condannato nell’altro no. Ecco perché

03 NOV - La Corte di cassazione è intervenuta recentemente in due processi di responsabilità riguardanti il triage di pronto soccorso, da un lato confermando l’impianto accusatorio carico del personale infermieristico,  dall’altro rigettandolo.
 
Si tratta di due classici casi in cui l’ipotesi di omicidio colposo è stata causata dalle attività di  sottovalutazione del codice colore – entrambi codici verdi – e della conseguente rivalutazione.
Trattiamo congiuntamente i due casi tenendo conto, tra l’altro, che entrambi sono stati estinti per prescrizione.
 
Primo caso
(Corte di cassazione, sezione IV, sentenza 19 febbraio 2019, n. 18352)
Un’infermiera presso l'area triage del Pronto Soccorso del Policlinico Umberto I di Roma alle ore 6 del mattino assiste un paziente “soggetto affetto da patologia respiratoria pleuropolmonare”, veniva sottoposto alla “misurazione dei parametri vitali che assegnava al paziente il codice verde”.  
Da quel momento il paziente “veniva lasciato senza cure nei corridoi del pronto soccorso, finché, alle ore 15,00, veniva rivalutato dall’infermiera la “quale confermava il precedente codice verde dopo avere qualificato il paziente come eupnoico e collaborante". Il paziente “veniva quindi lasciato nuovamente da solo, fino a che non veniva trovato dal personale in stato d'incoscienza e in assenza di parametri vitali. L'exitus veniva constatato alle 17,50”.
 
La sottovalutazione del codice di triage è stata considerata “decisiva sotto il profilo eziologico”: se il paziente “fosse stato rivalutato con la necessaria attenzione a fronte dell'evoluzione delle sue condizioni, sarebbe stato necessariamente chiamato un medico per visitarlo e, in conseguenza di ciò, gli sarebbero stati somministrati trattamenti (ventilazione assistita, ossigenazione, antibiotici) potenzialmente salvifici”.
 
La difesa dell’infermiera, nel giudizio di Cassazione, si è articolata in quattro motivi di ricorso:
1) la causa del decesso è stata improvvisa, del tutto imprevedibile e inevitabile, interruppe il nesso eziologico tra la ipotizzata condotta emissiva attribuita all’infermiera e il decesso del paziente;
2) la Corte di merito “non ha tenuto conto del fatto che il paziente, all'atto del ricovero, non presentava condizioni di grave compromissione dell'apparato respiratorio e che, alle ore 15,00, tali condizioni non potevano dirsi mutate, o almeno non vi è un'evidenza in tal senso”;
3) la violazione di legge e vizio di motivazione in relazione alla mancata  valutazione dei profili di attinenza delle linee guida rispetto al caso in esame, nonché al grado della colpa attribuibile all'imputata con particolare riferimento alla legge cosiddetta Balduzzi;
4) violazione di legge in riferimento all'eccessiva ed immotivata gravità del trattamento sanzionatorio, più che triplo  rispetto ai minimi edittali.
 
Secondo la Cassazione le condizioni del paziente alle ore 15.00 non erano compatibili con quanto dichiarato dalla difesa dell’infermiera, in quanto la compromissione del quadro respiratorio era evidente. Il decesso, infatti, è stato dovuto a "un 'insufficienza cardio-respiratoria d'origine settica secondaria a grave broncopolmonite con multiple escavazioni (caverne) di origine tubercolare, e focolai di broncopolmonite aspecifica con micro-ascessualizzazione associata a pleurite fibrino-purulenta”.
 
Sul piano del nesso causale, sono stati “esclusi dalla Corte di merito fattori causali alternativi sopravvenuti”. In punto di ragionamento controfattuale “in ordine alla portata verosimilmente salvifica del comportamento alternativo diligente, costituito dalla predisposizione di interventi di natura rianimatoria (ventilazione assistita, ossigenoterapia, terapia antibiotica) la cui utilità - si legge nella sentenza impugnata - era stata riconosciuta anche dal consulente della difesa”.
 
Sulla mancata applicazione del decreto Balduzzi - successivamente sostituito dalla legge c.d Gelli – la Corte è stata lapidaria in quanto il comportamento dell’infermiera era stato di “negligenza, fu necessariamente e macroscopicamente incompatibile con qualsiasi best practice, e - a maggior motivo - con le linee guida vigenti nel caso di specie, in quanto caratterizzata da grave sottovalutazione delle condizioni del paziente, con conseguente omissione del dovere di avvisare il personale medico del precipitare della situazione e della necessità di intervenire prontamente sul paziente”.
 
Nel caso di specie non poteva parlarsi di “aderenza del comportamento dell’infermiera alle linee guida vigenti all'epoca (vds. accordo Stato - Regioni del 2001, relativo a Linee Guida sul Triage intraospedaliero per gli utenti che accedono direttamente al Pronto Soccorso), ove ad esempio si qualifica il "codice verde" confermato dall’infermiera in ordine al paziente due ore prima del decesso come "poco critico, priorità bassa, prestazioni differibili".
 
Secondo caso
Il fatto
(Corte di cassazione, sezione IV, sentenza 23 maggio 2019, n. 39717)
Un infermiere del DEA di Rieti ha sottostimato le condizioni di salute di un paziente “attribuendogli il codice verde, nonostante l'esibita documentazione sanitaria relativa a due recenti ricoveri che il paziente aveva subito per una sintomatologia sempre localizzata a livello addominale e che non aveva trovato una diagnosi certa”.
 
Inoltre aveva “omesso di rivalutare in modo completo ed adeguato le condizioni di salute del paziente, nonostante le lamentele espresse dai suoi congiunti, lasciandolo privo di  assistenza per svariate ore, in tal modo ritardando la visita dello stesso e la relativa tempestiva diagnosi da parte del personale medico di turno, che interveniva quando tali condizioni erano irrimediabilmente compromesse.”
 
Il decesso del paziente “si verificava a causa di un arresto cardiaco in soggetto con un processo ischemico-necrotico-intestinale, da ritenersi in atto da diverse ore; secondo il Tribunale, solo un intervento tempestivo avrebbe garantito la possibilità di scongiurare l'evento, ma il triage effettuato dall’infermiere, con attribuzione al malato del codice verde, aveva impedito un pronto intervento dei medici.”
 
Sempre secondo la Corte di appello “il codice verde ingiustificatamente attribuito al paziente aveva condizionato le scelte del personale medico in relazione ai tempi di visita del paziente”. Si trattava di un “soggetto in età avanzata che aveva subito ben due ricoveri in tempi recenti per le stesse problematiche addominali manifestate al suo ingresso nel pronto soccorso, avrebbero giustificato l'attribuzione del codice giallo, in modo da consentire una visita medica tempestiva”.
 
Nei motivi di ricorso in Cassazione la principale motivazione è stata legata al nesso di causa tra la condotta e l’evento. Secondo la difesa dell’infermiere “i giudici di merito hanno errato nel non contestualizzare la valutazione del triagista e nel negare che il dolore addominale manifestato dal paziente nell'occorso non rappresentasse un'emergenza (in assenza di sintomi di patologie gravi quali la cardiopatia ischemica acuta o la rottura di aneurisma aortico), per cui corretta era stata l'attribuzione del codice verde.”
 
Il paziente, infatti, “non presentava alcuna alterazione dei parametri vitali, ma solo un dolore concentrato nel basso ventre. Nelle circostanze date, non poteva che essere attribuito il codice verde, non potendosi prevedere, con una valutazione ex ante, che il paziente potesse repentinamente aggravarsi”.
 
Peraltro, è dimostrato che l’infermiere ebbe a rivalutare il “paziente fino alle 17.30” e che per altre due volte l'abbia fatto rivalutare da una collega. Le condizioni del paziente si erano aggravate solo verso le 22,30, quando l'imputato non era più al lavoro, avendo smontato dal suo turno alle 22.07, come accertato dal Tribunale.
 
Il “giudizio controfattuale” – letteralmente “contro i fatti – è stato soltanto “apparente”. Si tratta dell'operazione intellettuale “mediante la quale, pensando assente una determinata condizione (la condotta antigiuridica tenuta dell'imputato), ci si chiede se, nella situazione così mutata, si sarebbe verificata, oppure no, la medesima  conseguenza: se dovesse giungersi a conclusioni positive, risulterebbe, infatti, evidente che la condotta dell'imputato non costituisce causa dell'evento”.
 
Secondo la Cassazione queste critiche colgono nel segno in quanto i giudici precedenti “non hanno fatto buon governo dei principi del “nesso di causa e del giudizio controfattuale”.
 
Da un lato hanno omesso “di considerare sia il contesto dell'elevato affollamento di persone presenti quel giorno nel Pronto soccorso, per cui il paziente non avrebbe comunque potuto essere visitato celermente”, dall’altro non hanno tenuto conto delle “percentuali statistiche di mortalità dei pazienti affetti da infarto intestinale (anche se sottoposti ad interventi chirurgici in tempi rapidi) che sono particolarmente elevate”.
 
In altre parole l’attribuzione del codice verde, in luogo del giallo, in quel contesto sintomatologico e organizzativo non era da considerarsi errato in quanto “l'evento si sarebbe verificato ugualmente, situazione quest'ultima che escluderebbe la sussistenza del nesso eziologico e, quindi, la responsabilità del prevenuto”.
 
Ultima notazione: per la prima volta in un giudizio di Cassazione si fa riferimento ai parametri del triage da bancone in luogo di quello successivamente attivato del “triage globale”.
 
Commento a entrambe le sentenze
Si tratta, come abbiamo accennato, di due vicende processuali che hanno dato luogo nei gradi precedenti di giudizio, ad ipotesi di omicidio colposo a carico del personale infermieristico.
 
Nel primo caso, occorso al Policlinico di Roma, si è trattato di una generale sottovalutazione del codice di priorità. L’attribuzione di un codice verde – in luogo del codice giallo - a chi ha descritto un paziente “eupnoico e collaborante”, sia in fase di valutazione che di rivalutazione è stato un errore evidente.
 
È stato del tutto chiaro, che la valutazione non potesse corrisponde al quadro clinico del paziente in quanto la compromissione del quadro respiratorio era evidente come un decesso dovuto una a "un 'insufficienza cardio-respiratoria d'origine settica secondaria a grave broncopolmonite con multiple escavazioni (caverne) di origine tubercolare, e focolai di broncopolmoniteaspecifica”.
 
Diverso è il caso del pronto soccorso di Rieti dove il quadro clinico prospettato era compatibile con il codice verde sia in fase di valutazione che di rivalutazione. Solo successivamente il quadro si è aggravato.
 
Per la seconda volta la Corte di cassazione ha tenuto conto che il codice giallo non avrebbe cambiato le sorti del paziente anche in virtù del sovraffollamento. Il giudizio controfattuale, svolto dalla Corte di appello di Roma, è stato ampiamente censurato dai giudici della cassazione.
 
Per altro, è stata rilevata, nell’iter processuale, “l'impossibilità per il triagista di cambiare il codice di accesso con il computer; soltanto i medici avrebbero potuto farlo, una volta ricevuto il paziente in sala medicheria”. Questo è un problema legato alla documentazione sanitaria e alla sua immodificabilità da parte di chiunque.
 
Non è la prima volta, tra l’altro, che la Cassazione si esprime sul sovraffollamento
 – “iperafflusso”- nel pronto soccorso. Questa volta con risultati diversi.
Interessante, in una pronuncia del genere, il riferimento al triage globale oggi sposato dalle nuove linee di indirizzo del triage.
 
I riferimenti nella letteratura più recente, in letteratura, sono sul manuale del Triage infermieristico del Gruppo di formazione al triage (GFT), (IV edizione, Mc Graw Hill, 2019).  
 
Ricordiamo infine la normativa della Conferenza Stato-Regioni con le innovazioni legate al pronto soccorso e al triage.
 
 
Luca Benci
Giurista
Componenete del Consiglio superiore di sanità

03 novembre 2019
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