Eventi avversi: dalla Salute le Linee guida per gestirli

Un’analisi accurata e approfondita dell’evento avverso; l’identificazione dei fattori contribuenti e delle cause radice; la definizione di un piano di azione per ridurre la probabilità di accadimento dell’evento avverso. È questa la ricetta per gestire e comunicare l’evento avverso, contentuta nelle Linee guida pubblicate dal ministero della Salute e rivolte alle strutture ospedaliere.

17 GIU - “Definire una cornice concettuale di riferimento per lo sviluppo e l’aggiornamento delle politiche e dei processi operativi di una struttura sanitaria al verificarsi di un evento avverso, che comprenda l’analisi accurata di quanto avvenuto e la comunicazione aperta e trasparente”.
È questo l’obiettivo delle “Linee guida per gestire e comunicare gli eventi avversi in sanità” stilate dal “Dipartimento della qualità direzione generale della programmazione sanitaria, dei livelli di assistenza e dei principi etici di sistema” del ministero della Salute.
Un documento rivolto alle strutture ospedaliere, ma utilizzabile con opportuni adattamenti ai livelli di cura extra-ospedaliera. Saranno poi le Regioni e le strutture sanitarie a definire, sul solco delle linee guida, le proprie procedure operative, adattate, modificate e rese conformi ai propri contesti locali, alla luce “delle necessità di allineamento con i diversi approcci seguiti, in particolare da un punto di vista assicurativo e di valutazione dei rischi”. “La gestione della relazione tra strutture sanitarie e pazienti al verificarsi di un evento avverso – si legge nel documento – richiede un approccio consistente, chiaro e definito sulla base di una procedura condivisa da parte di tutte le strutture sanitarie del Ssn, basata sia sulla gestione dell'evento avverso che sulla comunicazione aperta e trasparente con i pazienti e i loro familiari rispetto a quanto avvenutosulla base di ciò che la letteratura evidenzia come Sorry, it works”.
Ma per realizzare tutto questo serve, evidenzia il Ministero: un’analisi accurata e approfondita dell’evento avverso; l’identificazione dei fattori contribuenti e delle cause radice; la definizione di un piano di azione per ridurre la probabilità di accadimento dell’evento avverso.
Le Linee guida hanno quindi individuato due fasi principali rispetto alle quali predisporre le procedure per la gestione dell’evento avverso:
Si parte con l’“Analisi dell’evento” che richiede:

• Segnalazione dell’evento;
• Identificazione dei fattori causali e/o contribuenti;
• Azioni di miglioramento e valutazione.

La Fase due è incentrata sulle “ Azioni di comunicazione e di contenimento del danno e/o di ristoro”. In questa fase,  le azioni prioritarie sono:

• Esprimere rincrescimento e relazionarsi con il paziente e con i familiari;
• Attivare le azioni di sostegno agli operatori;
• Attivare una comunicazione istituzionale esterna veritiera, completa, seria ed esaustiva;
• Favorire la definizione stragiudiziale.

Infine, ciascuna delle azioni previste nelle due fasi viene declinata in Raccomandazioni basate su evidenze di letteratura, che saranno oggetto di periodica verifica di aderenza a standard raccomandati.

17 giugno 2011
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