Dl Calabria, se il ministro diventa “assessore”

L’emergenza sanitaria in Calabria esiste ed è innegabile e bene ha fatto il ministro Grillo e chi l’ha spalleggiata, a metterla in evidenza, ma sui modi di affrontarla, nutro dubbi e perplessità e alla fine, se penso pragmaticamente ai malati calabresi, nutro dubbi sulla sua reale efficacia

06 MAG - Il ministro della salute Grillo, grazie al Dl Calabria, praticamente, è diventato, da qualche giorno, l’assessore della sanità, di questa regione.
 
Un ministro-assessore è istituzionalmente, ma anche ontologicamente, come un ircocervo, metà capra e metà cervo, praticamente una sintesi istituzionale che assomma su di sé gli equilibri che normalmente esistono tra il potere del governo e quello delle regioni.
 
Quegli equilibri, guarda la coincidenza, che anche il regionalismo differenziato, che il ministro Grillo ha dichiarato di vedere con favore e che punta a ridiscutere la concezione del decentramento amministrativo. (Audizione 10 aprile 2019 presso la commissione per l’attuazione del federalismo fiscale, QS 10 aprile 2019)
 
Un “regime speciale” per combattere il caos
IlDl, si legge nella relazione che lo precede, reca: “un nucleo di misure, di natura eccezionale, con una vigenza ben limitata nel tempo, volte a realizzare un regime speciale per la gestione commissariale della Regione Calabria”  
Sempre nella relazione, si legge che l’imposizione dell’ircocervo sarebbe giustificato da: “una grave situazione di stallo, se non di peggioramento della maggior parte degli indici di misurazione sia delle capacità organizzative/gestionali del servizio sanitario regionale nelle sue diverse articolazioni, sia del corretto utilizzo delle risorse, e sia della qualità dei servizi sanitari resi ai cittadini e nell’erogazione dei livelli essenziali di assistenza”
 
Ancora nella relazione, si specifica che:
- dopo che il sistema sanitario calabrese è stato“sottoposto da tempo a un’azione di risanamento attraverso lo strumento dei piani di rientro (a partire dal 2007) e, da alcuni anni, alla gestione commissariale” (a partire dal 2010),
- e dopo il fallimento conclamato di queste azioni…
 
…la sanità calabrese si trova in “uno stato di caos gestionale e amministrativo”.
 
Il “commissariamento del commissariamento”
Aristotele, a proposito di ircocervo, poneva un problema ontologico: con questa espressione si sa cosa si intende ma è molto difficile sapere cosa esso realmente sia. In generale sono d’accordo con lui. Ogni ibrido, come per esempio la mela pera, pone problemi di definizione ontologica
 
Ma, nel nostro caso, parlo del super ircocervo della Calabria, il problema ontologico in realtà non c’è:
- il commissariamento è semplicemente, a sistema di sanità invariante, un cambio di gestione, un passaggio di poteri, cioè uomini anziché nominati da certe istituzioni nominati da altre istituzioni, ma per fare “sostanzialmente” le tesse cose,
- il commissario ad acta, è, semprea sistema di sanità invariante, un funzionario pubblico nominato dal governo nell’ambito del giudizio di ottemperanza al fine di gestire con dei provvedimenti ciò che    commissari nominati prima di lui sempre dal governo, non hanno saputo gestire.
 
Questo vuol dire che l’ircocervo, a sistema sanitario invariante, è semplicemente un cambio:
- di poteri ma non di politiche,
- di potestà ma non di strategie,
- di uomini ma non di strutture.
 
I postulati che non cambiano mai
Cosa completamente diversa sarebbe se, alla nascita di un ircocervo, cioè alla nascita di una nuova organizzazione statale, corrispondesse la messa in opera di nuove politiche, cioè la ricerca di nuove soluzioni, o di nuove strade da battere, o addirittura di nuove concezione della sanità.
 
Ma leggendo il Dl Calabria, pur apprezzando certi sforzi, ad esempio sulle risorse e sul personale, la possibilità che ad un super commissariamento consegua qualcosa di politicamente innovativo, di originale, di inedito, ma soprattutto di efficace, mi sembra del tutto esclusa.
 
Il postulato delle soluzioni commissariali in Calabria, come altrove, è sempre il solito: il problema prima era il disavanzo, ancor prima la disparità di diritti, ora il caos ammnistrativo e gestionale, ebbene la soluzione per il disavanzo, per la disparità di diritti, e infine per il caos, è sempre e solo una: la gestione, intendendo per gestione il suo significato tecnico di amministrazione che è come dire che il disavanzo le disparità e il caos sono un problema solo amministrativo.
 
Mentre, sul piano nazionale, le aziende sanitarie sono ridotte alla marginalità, in Calabria, si rinnova l’illusione del 1992 di risolvere tutti i problemi della sanità con la gestione, inaugurando praticamente un altro ircocervo, l’azienda dell’azienda, che in alcune regioni si chiama “azienda zero” in altre “super aziende” e in Calabria “regime speciale”.  
 
Ora se consideriamo che il super commissariamento della Calabria, non è altro che un “commissariamento del commissariamento” quindi un “ircocervo dell’ircocervo”, (in logica si definirebbe logica del secondo ordine), viene da chiedersi ma:
- se il postulato di partenza resta invariato, cioè se il disavanzo, la disparità, e il caos sono parificati ad un problema amministrativo e gestionale,
- per quale ragione a postulato invariante prendendo atto che esso alla prova dei fatti non ha dato i risultati attesi, “l’assessore Grillo” dovrebbe riuscire dove gli altri hanno fallito? 
 
Auguri e pessimismo
Ho letto su questo giornale alcune posizioni del professor Jorio molto perentorie e pessimiste nei confronti degli esiti del super commissariamento in Calabria, che personalmente reputo, tutt’altro che implausibili.
 
L’impresa comunque coraggiosa del Dl, al quale faccio tutti i miei auguri, è abbastanza temeraria, puzza un po’ è vero di propaganda elettorale, ma è indubbiamente necessaria e esiziale per milioni di persone. Cioè che la Calabria sia una emergenza sanitaria non è una invenzione. Quindi non sarò certamente io a contestare la necessità politica di correre ai ripari. 
 
Il professor Jorio arriva a scrivere“che il decreto legge voluto dalla Grillo costituirà il primo grande fiasco della Ministra, tanto da poterle costare la poltrona che occupa e l'ennesimo fallimento di ridare ai calabresi la sanità che spetterebbe loro a mente della Costituzione”, (QS 22 aprile 2019).
 
Ribadisco che mi auguro, soprattutto per la Calabria, che il professor Jorio abbia torto, anzi sono incline a credere che egli sarebbe il primo ad essere contento di sbagliarsi, anche se temo che i margini di un fallimento esemplare, come lui scrive con dovizia di particolari, siano piuttosto alti. In tutta sincerità non credo che mutatis mutandis se nel Dl permangono le logiche (piano di rientro, primato della gestione, finanziamento inadeguato, ecc.) che fino ad ora hanno fallito, la Calabria possa farcela.
 
Ma soprattutto il nucleo delle mie perplessità risiede nel manico, cioè nella visione politica del ministro Grillo, quindi del governo, che se penso alle complessità calabresi non temo di definire inadeguata: io credo, prendendo atto dei tanti fallimenti accertati, pur tenendo conto degli sforzi fatti, (Il j’accuse dell’ex commissario Scura,QS 24 aprile 2019), che, in Calabria  la questione  del caos, per riprendere la relazione del Dl, debba essere interpretata come tale e non ridotta burocraticamente ad una teoria amministrativa.
 
Caro “assessore Grillo”:
- pur apprezzando il suo sforzo e ignorando il calcolo propagandistico della sua iniziativa, resto dell’idea che il caos non si risolve per via amministrativa ma solo seguendo la difficile strada della riforma. Una strada come è noto che lei ha rifiutato sin dall’inizio del suo mandato preferendo gestire l’ordinario,
- lei si illude attraverso commissariamenti straordinari di risolvere il caos per via ordinaria cioè seguendo le solite logiche seguite nei tanti commissariamenti che si sono succeduti sino ad ora. A poteri straordinari, secondo me, devono corrispondere politiche straordinarie non ordinarie. Non ha senso dare potere per non cambiare davvero.
 
Il caos gestionale amministrativo
A beneficio “dell’assessore Grillo”, ircocervo della terza repubblica, vorrei provarmi, in modo sia chiaro del tutto metaforico, giusto per mostrarle la possibilità di una prospettiva diversa da quella “ordinaria” prevista dal Dl, a considerare la sanità calabrese, come i matematici intenderebbero la teoria del caos, cioè considerando il sistema sanitario, come un sistema dinamico con due fondamentali proprietà:
- una alta sensibilità esponenziale alle famose“condizioni iniziali”, per cui basterebbe (si fa per dire) cambiare le condizioni iniziali del sistema sanitario calabrese, cioè ripensarne ad hoc i suoi fondamentali, per in un tempo ragionevole, un altro sistema,
- la transitività del cambiamento nello spazio territoriale, che per dirla in parole povere è una proprietà che implica che, definite certe condizioni iniziali, il sistema sanitario calabrese  evolverà nel tempo in modo che ogni  territorio (spazio delle fasi) sarà traversato man mano che il tempo evolverà dal cambiamento indotto dalle strategie adottate, per cui ogni territorio della regione Calabria sulla base di un progetto raggiungerà prima o poi un cambiamento positivo cioè sarà traversato da un processo di riforma.
 
Uscendo dalla metafora, se la Calabria è il caos, per quello che mi riguarda strategicamente:
- non punterei le mie carte solo su una migliore amministrazione del disordine cioè su una gestione omeostatica del sistema, quindi più razionale, più trasparente di quello che c’è, perché sappiamo che non basta, cioè non mi limiterei come fa il Dl solo a questo,
- non riproporrei come fa il Dl per intero la logica del piano di rientro perché questa logica alla fine è corresponsabile del caos, insieme a tutto il resto, corruzione e infiltrazione mafiosa compresa, il piano di rientro ha finito con il mettere in ginocchio la Calabria come si fa a pensare con la stessa logica di farla risorgere.
 
Un’altra strategia
Punterei le mie carte su un’altra strategia:
- sulla creazione di nuove condizioni iniziali, quindi riformando quelle che ci sono ad hoc, sul posto, liberando la regione Calabria dagli standard generali che a loro volta l’hanno impoverita,
- definirei ad hoc una organizzazione “calabrese” dei servizi assicurando prima di ogni cosa una nuova rete territoriale imperniata su una distribuzione pesata di presidi poli-specialistici tipo vecchio poliambulatorio Inam, cioè portando nel territorio tutta la specialistica per via ambulatoriale,
- ridefinirei con degli accordi i rapporti tra medicina generale e specialistica e medicina ospedaliera,
- ripenserei alla radice l’ospedale ben oltre il DM 70nel tentativo di aprire per davvero l’ospedale al territorio per far in modo che esso sia parte di una vera continuità terapeutica.
 
Insomma diversamente “dall’assessore Grillo” io, per prima cosa, farei un progetto di riforma della sanità calabrese, cioè un piano straordinario di interventi cadenzato per fasi attuative, nel tempo, e che ridefiniscano i territori, i livelli di tutela in rapporto ai servizi che sono necessari, i modi più adatti di definire le organizzazioni operative, le prassi professionali coerenti con le  complessità da governare, e farei ricorso al  commissario ad acta, al quale rinnovo tutti i miei auguri,  per dargli i poteri necessari per riformare non solo per gestire e soprattutto per recuperare quello che nel Dl non è neanche menzionato vale a dire il rapporto di fiducia che deve esserci tra i calabresi e la loro sanità.
 
Con il Dl, il commissario ad acta, sa che dovrà gestire meglio la sanità calabrese ma:
- non ha nessuna idea di quale sanità sia necessario costruire ex novo per superare il caos,
- meno che mai sa come ricostruire la credibilità perduta dei servizi nei confronti dei calabresi.
 
Il sud non può essere trattato come se fosse un problema normale
Senza un rinnovato rapporto di fiducia caro “assessore Grillo” tra la società calabrese e la sanità, il problema della mobilità in Calabria come altrove non sarà mai risolto.
 
Aver ignorato questo problema e aver costretto la Calabria a sottostare a commissariamenti e ai piani di rientro come se fosse una regione standard da trattare con standard uguali per tutti, quindi senza nessuna particolare specificità, ha favorito in questa regione, di gran lunga la mobilità sanitaria.
 
“Il saldo della mobilità”, si legge nella relazione al decreto,“ha da sempre avuto un andamento fortemente negativo. Nel 2017 è stato pari a oltre 293 mln di euro, che impattano negativamente su tutti i residenti: infatti, dividendo tale saldo per il numero degli abitanti, nel 2017, per ogni cittadino calabrese, il fenomeno della mobilità ha avuto un costo di € 150 euro. È il valore pro-capite peggiore d’Italia, e, in base ai dati provvisori disponibili, è destinato ad aumentare fino a163 euro nel 2018, quando il saldo da mobilità dovrebbe essere pari a oltre 319 mln di euro”
 
A questi numeri va ricondotto l’errore tutto strategico di negare alla Calabria, ma anche alla Campania e ad altre regioni, come il Molise (QS 23 aprile 2019), lo status della “specificità” vale a dire di negare a queste regioni delle caratteristiche uniche e particolari a partire dalle quali prendere dei provvedimenti oltre gli standard canonici. La mia impressione è che il Dl protragga questo errore.
 
Anche recentemente, in polemica con una bizzarra idea del ministro Grillo di farsi fare un piano contro le diseguaglianze nord/sud dal Consiglio superiore della sanità, ho rimarcato la necessità di “mettere a punto un progetto riformatore specifico per il sud”. Il sud non può essere trattato come se fosse un problema “normale” e meno che mai la soluzione ai suoi problemi può essere delegata a degli amministratori pur bravi che essi siano. Per le proposte rimando a quanto già scritto,(QS 18 marzo 2019).
 
Il rischio di partorire il topolino
L’antinomia e la confusione tra i ruoli istituzionali, certi assessori che con il regionalismo differenziato vogliono fare i ministri della salute nelle loro regioni e il ministro della salute che di fatto si propone come assessore alla sanità della Calabria, mi fa pensare, a parte a delle gravi distorsioni nella governance del sistema, che alla radice di tutto, manca nella politica, in questo governo in particolare, in questo “ordinario” ministro della salute, una prospettiva riformatrice vera in grado di guidarci nel cambiamento.
Cioè pur volendo cambiare manca l’ispirazione riformatrice.
 
L’emergenza sanitaria in Calabria esiste ed è innegabile e bene ha fatto il ministro Grillo e chi l’ha spalleggiata, a metterla in evidenza, ma sui modi di affrontarla, nutro dubbi e perplessità e alla fine se penso pragmaticamente ai malati calabresi, nutro dubbi sulla sua reale efficacia. Se la montagna o l’ircocervo alla fine partorisse il topolino per la Calabria non sarebbe un buon risultato perché un topolino per quanto importante sia non cambierebbe di molto la sua situazione sanitaria
 
Sud o Calabria
Mi sono anche chiesto se non fosse stato politicamente più giusto anziché intervenire con un provvedimento straordinario sulla Calabria intervenire con un provvedimento altrettanto straordinario, ma sul sud. La Calabria per quanto disastrata non è l’unica emergenza sanitaria, il rischio politico che ci fa correre questo Dl è di creare diseguaglianze nelle diseguaglianze cioè fare figli e figliastri.
 
Oggi, in realtà, a parte i soliti parametri discutibili di misurazione quelli che riguardano la famosa “griglia dei Lea” e sui quali giustamente insiste il presidente De Luca della Campania per sottrarsi al commissariamento, (QS  29 aprile 2019) dove passa il confine tra normalità e emergenza, nell’assistenza sanitaria di una regione, non si sa.
 
Il Veneto ad esempio che certamente non è la Calabria, come ha scritto a più riprese Giovanni Leoni su questo giornale (QS 1/6 febbraio,23/29 marzo 2019), rispetto al personale medico, ha importanti problemi di emergenza che diventano, soprattutto nei servizi, in molti casi altrettanti problemi di emergenza funzionale.
 
Quindi fino a quando non ci decideremo a definire un “indice di occorrenza” (QS 22 novembre 2018) assumendolo come parametro per commisurare e confrontare il bisogno di salute di una comunità con lo stato reale dei servizi, quindi con l’assegnazione a partire dal personale, delle risorse, resta difficile dire che la Calabria è una emergenza e il Molise no e che il Veneto è una sanità felice.
 
Finanziare in emergenza o definire nuovi criteri di riparto?
Mi chiedo anche, sempre sul piano delle scelte politiche del governo, se non fosse stato il caso, anziché intervenire sulla Calabria come se il governo fosse un ente per il micro-credito, intervenire, come toccherebbe ad un governo nazionale, a scala meta-regionale, riformando:
- i criteri di riparto,
- i fabbisogni,
- le condizioni, anche commissariali se il caso, per soddisfarli,
- le garanzie necessarie per non buttare i soldi dalla finestra.
 
In una situazione dove la sanità nazionale resta sostanzialmente de-finanziata chiedo al ministro Grillo, quello che immagino si chiederà qualsiasi assessore alla sanità di questo Paese: quale rapporto c’è tra i costi dell’intervento straordinario e le disponibilità del vigente sistema distributivo che alloca risorse avvalendosi del criterio della quota capitaria ponderata?
 
Distribuire risorse in modo nuovo per riformare
Penso che se avessimo affrontato il problema della Calabria, e non solo, dentro il più complessivo problema dell’iniqua distribuzione delle risorse, si sarebbe potuto intervenire in Calabria anche con un oculato commissariamento perché no, ma evitando un doloroso conflitto tra istituzioni quindi evitando di sfasciare con un inedito ircocervo, un intero sistema istituzionale.
 
L’accusa che fa il presidente della Calabria Oliverio, al governo, è molto pesante e non può essere ascritta alla semplice polemica politica. Essa sostiene che il potere centrale ha arbitrariamente colonizzato, sfruttando un’emergenza, un potere periferico, (QS 4 maggio 2019). A parte i ricorsi che la regione Calabria ha deciso di fare contro il governo, ma l’accusa di colonizzazione politica soprattutto alla vigilia di elezioni importanti come quelle europee, non va presa sotto-gamba.
 
Forse la scelta del momento in cui pubblicare il DL, da un punto di vista politico, a mio avviso avrebbe meritato un supplemento di riflessione perché non è detto che la presunta colonizzazione di cui si lamenta il presidente Oliverio frutti al M5S dei consensi elettorali. Vedremo. Oggi sulla campagna elettorale in Calabria, pesa come un macigno certo il problema dell’emergenza sanitaria ma anche l’ingombrante presenza di un conflitto istituzionale.
 
Conclusione
Ma supponiamo, solo per finta, che, il “commissariamento del commissariamento”, della Calabria, che, sia chiaro, noi vorremmo che andasse a buon fine, vada malauguratamente storto, che altro ci resterebbe da fare?
 
Se dovessi seguire la logica dell’ircocervo del ministro Grillo una idea potrebbe essere quella di procedere con un commissariamento del terzo ordine, vale a dire commissariare il ministero della salute e chiedere all’Oms, di invitare S. Francesco di Paola, patrono della Calabria a fare il commissario ad acta, sperando nei suoi miracoli, con la speranza che la regione Calabria non impugni la nomina  e sapendo tuttavia, anche in questo caso che, per avere il miracolo, è necessario che i postulanti  abbiano chiaro di quale miracolo si parla. Cioè quale sanità vogliono. Quindi abbiano un progetto.
 
Se diversamente dovessimo seguire altre strade mi permetto di proporre quella indicata proprio l’altro giorno dal dottor Gratteri, procuratore della Repubblica a Catanzaro, che in un convegno sulla legalità (Catanzaro 3 maggio 2019) ha indicato come la principale follia della Calabria sia la mancanza di una  visione del futuro. 
 
Ivan Cavicchi

06 maggio 2019
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