Per una sanità pubblica dopo Covid 19. La qualità dell’assistenza professionale (quinta puntata)

di S.Greghini, C.M.Maffei e S.Sodo

Questo nota cerca anche di evidenziare come la tematica della qualità professionale ricorra continuamente in forme diverse nel dibattito sulla futura sanità post-Covid e post-PNRR, partendo proprio da alcuni interventi qui su Quotidiano Sanità. Il messaggio che vorremmo dare è che parlare di qualità dell’assistenza professionale ti fa entrare nel cuore dei problemi centrali della nostra sanità

08 OTT - Premessa
Non vi è alcun dubbio che la prospettiva professionale sia assolutamente fondamentale per promuovere la cultura della qualità dell’assistenza. In questa prospettiva le dimensioni della qualità che prevalgono sono le seguenti: la efficacia, l’appropriatezza clinica, la competenza professionale e culturale e la sicurezza. In questa nota si forniranno alcuni spunti sintetici di riferimento su tali dimensioni per il cui approfondimento si rimanda al libro “La Qualità nella Assistenza Sanitaria e Sociosanitaria”.
 
Questo nota cerca anche di evidenziare come la tematica della qualità professionale ricorra continuamente in forme diverse nel dibattito sulla futura sanità post-Covid e post-PNRR, partendo proprio da alcuni interventi qui su Quotidiano Sanità. Il messaggio che vorremmo dare è che parlare di qualità dell’assistenza professionale ti fa entrare nel cuore dei problemi centrali della nostra sanità. 
 
La dimensione della efficacia
Per efficacia in materia sanitaria si intende il livello di raggiungimento degli obiettivi di salute sulla base dei bisogni di salute del singolo utente (o della comunità) e perseguiti sulla base delle evidenze scientifiche a disposizione. L’esperienza più importante in Italia di valutazione di efficacia è quella promossa dal Ministero della Salute in collaborazione con l’Agenzia nazionale per i servizi sanitari regionali (AGENAS) e il Dipartimento di Epidemiologia del Servizio Sanitario Regionale del Lazio per la valutazione degli esiti delle prestazioni assistenziali e delle procedure medico-chirurgiche nel SSN: il Programma Nazionale Esiti (PNE). Il PNE  è uno strumento di misurazione, analisi, valutazione e monitoraggio delle performance clinico-assistenziali delle strutture sanitarie a disposizione delle Regioni, delle aziende e dei professionisti per il miglioramento continuo del nostro SSN.  
Non  è un caso che di recente ci sia stato un Accordo tra l’AIOP (l’Associazione che rappresenta l’ospedalità privata) e l’AGENASper un miglioramento degli indicatori del PNE nella produzione delle strutture private associate. 
 
La dimensione della appropriatezza clinica
Per appropriatezza clinica si intende la capacità di un intervento sanitario (preventivo, diagnostico, terapeutico, riabilitativo) di rispondere al bisogno del paziente (o della collettività) con un bilancio favorevole tra benefici e rischi, sulla base di modalità e standard riconosciuti. Nel concetto di appropriatezza clinica è quindi insito il concetto di applicazione delle buone pratiche (best practice) e di aderenza a linee guida basate sulle evidenze (evidence based). Gli interventi di sviluppo e miglioramento sono legati in modo particolare all’utilizzo delle Linee Guida e della pratica dell’audit clinico. 
 
Le Linee Guida (LG) sono “raccomandazioni, intese a ottimizzare l'assistenza ai pazienti, informate da una revisione sistematica delle evidenze e da una valutazione dei benefici e dei danni delle opzioni di cure alternative"(Institute of Medicine: Clinical practice guidelines we can trust. Washington, DC, 2011).
 
Rappresentano il punto di riferimento più importante per medici e pazienti, uno standard di qualità dell’assistenza e uno strumento essenziale per prendere molte decisioni di politica sanitaria, essendo il frutto di una revisione sistematica della letteratura con una valutazione esplicita della qualità delle prove e la formulazione di raccomandazioni la cui forza e direzione è basata su giudizi trasparenti. Sempre più spesso le linee guida riguardano anche aspetti più di tipo organizzativo come nel recente caso della telemedicina.
 
Per quanto riguarda l’audit clinico, il Ministero della Salute nel 2011ha definito l’audit clinico come una “metodologia di analisi strutturata e sistematica per migliorare la qualità dei servizi sanitari, applicata dai professionisti attraverso il confronto sistematico con criteri espliciti dell’assistenza prestata, per identificare scostamenti rispetto a standard conosciuti o di best practice, attuare le opportunità di cambiamento individuato ed il monitoraggio dell’impatto delle misure correttive introdotte”. Di recente è stato un po’ provocatoriamente proposto di applicare lo strumento dell’audit clinico anche alle scelte di politica sanitaria.
 
La dimensione della competenza professionale e culturale
Secondo Le Boterf (Le Boterf, G. ,1995, De la compétence: essai sur un attracteur étrange , 4th ed, Paris: Les Éditions d’Organisation), uno dei massimi esperti in tema di risorse umane, “la competenza non è uno stato o una conoscenza posseduta. Non è riducibile né a un sapere, né a ciò che si è acquisito (…). La competenza non risiede nelle risorse (conoscenze, capacità cognitive, relazionali …) da mobilitare, ma nella mobilizzazione stessa dei saperi che si sono saputi selezionare, integrare e combinare in un contesto e per un obiettivo specifico. La competenza rientra nel concetto di “saper mobilitare”. La competenza è un “saper agire” riconosciuto. Qualunque competenza, per esistere, necessita del giudizio altrui”.
 
In campo di competenze occorre far riferimento al quadro europeo delle qualifiche, l’European Qualifications Framework(EQF), un sistema che permette di confrontare titoli di studio e qualifiche professionali dei cittadini dei paesi europei. I risultati di apprendimento sono definiti in termini di conoscenza, abilità e competenze:
- conoscenza, cioè l’ambito del sapere concettuale (insieme organizzato di dati e informazioni relative a oggetti, eventi, tecniche, regole, principi, teorie, che il soggetto apprende, comprende, archivia e utilizza in situazioni operative quotidiane procedurali e problematiche);
- abilità (o skill), atti concreti singoli che il soggetto compie utilizzando date conoscenze e dati strumenti. Di fatto un’abilità è un segmento di competenza;
- competenza: la capacità dimostrata da un soggetto di utilizzare le conoscenze, le abilità e le attitudini (atteggiamenti) personali (il Sé), sociali (il Sé e gli Altri) e/o metodologiche (il Sé e le Cose) in situazioni di lavoro o di studio e nello sviluppo professionale e/o personale.
 
Questo della competenza professionale e culturale è un tema molto dibattuto in questi giorni con riferimento alla tematica della formazione ECM.
 
La dimensione della sicurezza
Nella pagina del sito del Ministero della salute dedicato al tema della sicurezza delle cure è scritto che “La gestione del rischio clinico in sanità (clinical risk management) rappresenta l’insieme di varie azioni messe in atto per migliorare la qualità delle prestazioni sanitarie e garantire la sicurezza dei pazienti, sicurezza, tra l’altro, basata sull’apprendere dall’errore. Solo una gestione integrata del rischio può portare a cambiamenti nella pratica clinica, promuovere la crescita di una cultura della salute più attenta e vicina al paziente e agli operatori, contribuire indirettamente a una diminuzione dei costi delle prestazioni e, infine, favorire la destinazione di risorse su interventi tesi a sviluppare organizzazioni e strutture sanitarie sicure ed efficienti.” Le politiche di gestione del rischio, volte sia alla prevenzione degli errori evitabili che al contenimento dei loro possibili effetti dannosi, e, quindi, in ultima analisi, alla garanzia della sicurezza dei pazienti, costituiscono il sistema di gestione del rischio clinico.
 
A livello nazionale sono da ricordare tra i documenti più recenti:
· LEGGE 8 marzo 2017, n. 24, Disposizioni in materia di sicurezza delle cure e della persona assistita, nonché in materia di responsabilità professionale degli esercenti le professioni sanitarie. La legge prevede che ogni Regione istituisca il Centro Regionale per la gestione del rischio sanitario e la sicurezza del paziente (Art. 2) e apporta una modifica alla precedente legislazione in merito alle aziende sanitarie e prevede che le regioni dispongono che tutte le strutture pubbliche e private che erogano prestazioni sanitarie attivino un'adeguata funzione di monitoraggio, prevenzione e gestione   del   rischio sanitario (risk management);
 
· il  Decreto 29 settembre 2017del Ministero della salute  che prevede la Istituzione dell'Osservatorio nazionale delle buone pratiche sulla sicurezza nella sanità, istituito presso l'Agenzia nazionale per i servizi sanitari regionali (AGENAS); 
· il Ministero della Salute, Direzione generale della programmazione sanitaria, ha elaborato, in collaborazione con esperti di Regioni e Province Autonome e altri stakeholder, le raccomandazioni, ossia documenti specifici con l’obiettivo di offrire strumenti in grado di prevenire gli eventi avversi, promuovere l’assunzione di responsabilità e favorire il cambiamento di sistema.
 
Di recente è emerso il potenziale contributo della gestione del rischio sanitario nella risposta alle emergenze alla luce della esperienza della pandemia.
 
Una attenzione specifica va rivolta ai cosiddetti eventi sentinella. Il Ministero definisce evento sentinella “un evento avverso di particolare gravità, potenzialmente evitabile, che può comportare morte o grave danno al paziente e che determina una perdita di fiducia dei cittadini nei confronti del servizio sanitario.
 
Il verificarsi di un solo caso è sufficiente per dare luogo ad un’indagine conoscitiva diretta ad accertare se vi abbiano contribuito fattori eliminabili o riducibili e per attuare le adeguate misure correttive da parte dell’organizzazione”. Per la sua gravità, è sufficiente che si verifichi una sola volta perché si renda opportuna un’indagine immediata per accertare quali fattori eliminabili o riducibili lo abbiano causato o vi abbiano contribuito e determini l’implementazione di adeguate misure correttive da parte dell’organizzazione.
 
La stessa pandemia è stata considerata una sorta di macro-evento sentinella da cui trarre importanti insegnamenti.
 
Conclusioni
Questo che vi abbiamo offerto sulla qualità dal punto di vista professionale è una sorta di anticipazione, che dovrebbe - speriamo - aver fatto comprendere come il linguaggio della qualità sia quello che quotidianamente usiamo nel dibattere le criticità del nostro sistema sanitario. Per una disamina più copleta si rimanda al libro “La Qualità nella Assistenza Sanitaria e Sociosanitaria”.
 
Stefania Greghini, Claudio Maria Maffei e Susanna Sodo
Asiquas
 
Leggi la prima, la seconda, la terza e la quarta puntata.

08 ottobre 2021
© Riproduzione riservata