I Forum di QS. Quale ospedale per l’Italia? Indolfi e Romeo: “Come riorganizzare la rete di emergenza cardiologica”

di Ciro Indolfi e Francesco Romeo

La Cardiologia è stata negli ultimi anni quella branca della medicina in cui l’innovazione è stata associata ad una migliore qualità e quantità della vita. ma ora serve una riorganizzazione delle reti delle patologie tempo-dipendenti e dell’infarto miocardico acuto  su tutto il territorio nazionale in modo che tutti i cittadini italiani abbiamo un trattamento uguale ed efficace indipendentemente dalla regione, città o paese dove esso si verifica

09 LUG - Abbiamo letto con molto interesse l’articolo di Ivan Cavicchi su Quotidiano Sanità che ha dato il via al Forum: Quale ospedale per l’Italia? Vorremo contribuire a questo interessante dibattito con alcune osservazioni generali ed alcuni commenti relativi alle malattie cardiovascolari.
Le malattie cardiovascolari rappresentano ancora oggi la prima causa di morte in Italia. La (in)aspettata pandemia ha messo a dura prova un sistema sanitario già indebolito da 10 anni di mancata attenzione della politica.
 
Infatti, la spesa sanitaria su spesa pubblica totale in Italia si è ridotta del 4,3% dal 2010 al 2018, mentre in molte nazioni europee come Francia, Germania e Regno Unito è cospicuamente aumentata. Quindi in Italia si sono privilegiati ambiti diversi dalla sanità per la spesa pubblica. Queste restrizioni economiche sono state particolarmente sentite in ambito cardiovascolare dove una medicina HI-TECH, che necessità però di risorse adeguate, ha consentito di guadagnare nelle ultime due decadi 5 anni di vita.
 
Nei prossimi mesi saranno disponibili ingenti risorse economiche, un evento senza precedenti e forse che non si verificherà mai più in futuro. Un’opportunità unica per l’Italia che, però, per produrre un miglioramento della salute dell’uomo dovranno essere necessariamente essere associate a profonde modifiche organizzative e strutturali nel nostro paese.  
Le risorse, pur se ingenti, non saranno sufficienti per migliorare il servizio sanitario nazionale se non ci sarà una cabina di regia nazionale per equalizzare le risposte del SSN su tutto il territorio italiano, un’organizzazione per progettare, pianificare cambiamenti così importanti e così differenti sul territorio nazionale. Saranno necessari sistemi di continua valutazione permanente e traiettorie dinamiche di intervento sulla base dei prodotti ottenuti.
 
Università. La nuova legge Gelmini ha dato autonomia alle Università sul modello di molte nazioni estere, ma ha favorito la progressione interna del personale (da Ricercatore a Professore Associato e da Professore Associato ad Ordinario), limitando la meritocrazia e l’eccellenza e ostacolando la circolazione dei cervelli. Non si può negare che per le risorse limitate ciò è stato economicamente conveniente per le Università Italiane. Per una Università nominare un professore associato o un ordinario interno è costato e costa meno rispetto a docenti, anche più bravi, esterni alla sede Universitaria. La libera circolazione dei docenti tra Università è stata penalizzata. Le commissioni per il reclutamento del personale universitario dovrebbero essere più indipendenti dal Dipartimento che mette a bando la posizione accademica. Inoltre, la legge Gelmini non ha consentito, in modo abbastanza discutibile, in caso di ricorso all’art 24 comma 6, una competizione aperta a tutti, ma solo al personale interno alla medesima Università che ha bandito il posto, creando così ovvi percorsi privilegiati e avanzamenti di carriera agevolati. Esiste ancora nelle Università una confusione organizzativa tra assistenza e ricerca.
 
Ospedali. Molti Ospedali in Italia sono strutturalmente non a norma con un parco di attrezzature spesso obsoleto. Si dovrà rinnovare sia le attrezzature ma anche preparare personale adeguato al loro utilizzo. Gli Ospedali pubblici e gli ospedali privati devono avere le stesse possibilità organizzative. Tipico è l’esempio di un Direttore di UOC che negli Ospedali pubblici ha poco possibilità di creare un team ex-novo, dovendo utilizzare anche personale esistente (a differenza delle strutture private che hanno flessibilità nella selezione del personale).
 
La gestione organizzativa degli Ospedali pubblici Italiani è troppo legata alla politica e le assunzioni del personale così come il potenziamento di alcune Unità Operative sono spesso influenzate da questa. Non è da sottovalutare la triangolazione tra Assessore alla Sanità che sceglie il Direttore Generale che a sua volta seleziona il Direttore di Unità Operativa. Sarebbe auspicabile che la selezione dei Direttori di Unità Operativa, così come quella di tutto il personale sanitario e il management aziendale, sia basata su regole meritocratiche ed indipendenti dalla politica.
 
Infine, il sistema DRG (Diagnosis related groups, raggruppamenti omogenei di diagnosi), che pure inizialmente ha avuto alcuni lati positivi, introdotto nel nostro paese nel 1995 è poco specifico e raggruppa sotto lo stesso codice malattie a volte molto diverse sul piano dell'impegno assistenziale. Il sistema DRG è ridondante su molte patologie ormai obsolete e praticamente scomparse, mentre e' del tutto privo di codici per parecchie importanti condizioni morbose che sono diventate molto rilevanti nel corso degli ultimi venti anni come, solo per fare un esempio, l’impianto percutaneo di valvola aortica manca di un DRG specifico. il sistema DRG misura in modo diverso la patologia indicata come principale rispetto alle patologie associate, mentre questa distinzione non sempre e' cosi' netta sul piano clinico. Dimissioni precoci, frazionamento del trattamento in più ricoveri, trasferimenti impropri, spostamento delle attività̀ verso livelli più remunerativi sono solo alcuni dei limiti del sistema basato sui DRG.
 
Le Case della salute, sono strutture polivalenti in grado di erogare in uno stesso spazio fisico l'insieme delle prestazioni socio-sanitarie, favorendo, attraverso la contiguità̀ spaziale dei servizi e degli operatori, l'unitarietà̀ e l'integrazione dei livelli essenziali delle prestazioni sociosanitarie. Possono rappresentare effettivamente un anello di congiunzione tra ospedale e territorio ma nella quasi totalità delle regioni dovranno essere organizzate ex-novo con tutte le problematiche organizzative connesse.
 
Riorganizzazione della rete dell'emergenza cardiologica. La Cardiologia è stata negli ultimi anni quella branca della medicina in cui l’innovazione è stata associata ad una migliore qualità e quantità della vita. Basti pensare che il trattamento dell’infarto con lo stent ha ridotto del 50% la mortalità per questa temibile malattia. Ma questa terapia deve essere rapida affinché sia efficace. La rapidità del trattamento con angioplastica richiede un’organizzazione sanitaria non sempre presente su tutto il territorio nazionale. Durante la prima fase del lockdown (marzo 2020) la Società Italiana di Cardiologia è stata la prima a dimostrare una riduzione dei ricoveri per infarto miocardico del 50% ed un aumento di tre volte la mortalità ospedaliera per STEMI. Quindi una riorganizzazione delle reti delle patologie tempo-dipendenti e dell’infarto miocardico acuto si rende necessaria su tutto il territorio nazionale in modo che tutti i cittadini italiani abbiamo un trattamento uguale ed efficace indipendentemente dalla regione, città o paese dove esso si verifica.
 
Sistemi sanitari regionali. La regionalizzazione della Sanità in Italia ha provocato una disomogenea offerta e qualità delle prestazioni sanitari. Il costo, il tipo e la disponibilità dei devices, dei farmaci utilizzati in Cardiologia variano molto da Regione a Regione. I livelli essenziali di assistenza (LEA) cioè le prestazioni e i servizi che il Servizio sanitario nazionale (SSN) è tenuto a fornire a tutti i cittadini, gratuitamente o dietro pagamento di una quota di partecipazione (ticket), con le risorse pubbliche raccolte attraverso la fiscalità generale (tasse), sono molto differenti tra le 21 regioni italiane. A Ciò va aggiunto il mai risolto problema della questione meridionale della Sanità, responsabile di una vistosa emigrazione di pazienti affetti da patologie ad alta complessità verso i centri del nord-Italia. La soluzione di questo atavico problema sanitario necessiterebbe di una task force adeguata e competente, soprattutto in regioni di Italia che sono da più di 10 anni commissariate per piani di rientro.
 
In conclusione, le risorse finanziaria rese disponibili per la Sanità dal PNRR non saranno sufficienti a migliorare ed equalizzare la qualità del SSN su tutto il territorio nazionale senza un’organizzazione specifica, una valutazione continua dei risultati, modifiche continue e dinamiche delle traiettorie progettuali, una eliminazione della burocrazia, nuove regole di ingaggio negli ospedali e nelle Università, tecnici e senza una cabina di regia unica che armonizzi approcci e risultati nelle 21 regioni italiane. Solo un vero approccio riformatore quindi la modifica e la correzione delle regole e dei parametri esistenti ad opera della politica potranno ottenere tali risultati.
 
Ciro Indolfi
Presidente della Società Italiana di Cardiologia, Vicepresidente FOCE
 
Francesco Romeo
Presidente della Fondazione Italiana Cuore e Circolazione, Segretario FOCE
 
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09 luglio 2021
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