I Forum di QS. Quale ospedale per l’Italia? Fnopi: “Un ospedale nuovo con infermieri specialisti”

di Comitato centrale FNOPI

Il consolidamento delle competenze specialistiche degli infermieri consentirebbe un miglior sviluppo delle strutture a bassa intensità di cura e il rafforzamento di quelle ad alta intensità di cura, permettendo un maggiore raccordo tra ospedale e territorio, abbattendo le liste di attesa e consentendo di venire incontro a un maggior numero di bisogni dei cittadini

22 GIU - L’ospedale è la struttura che, nonostante da anni ormai negli atti di programmazione si dichiari la necessità di sviluppare l’assistenza territoriale, ha avuto la maggiore attenzione sia dal punto di vista organizzativo che di revisione delle dinamiche operative.
 
Tuttavia, proprio in ospedale la professione infermieristica, che con il PNRR sta configurando un forte sviluppo del suo ruolo di protagonista dell’assistenza territoriale, ha avuto i maggiori problemi legati alle carenze di organici (mancano quasi 22mila infermieri secondo le regole dettate dalla direttiva UE sull’orario di lavoro recepita dalla legge 161/2014) e, spesso, a un utilizzo improprio del personale.
 
Alla carenza si è fatto fronte spesso con un utilizzo maggiore dello straordinario, con il ricorso a forme improprie di copertura degli organici come il ricorso al lavoro interinale che porta perfino a una maggiore spesa di circa il 18% per le aziende, il tutto aggravato da blocchi del turn over durati oltre un decennio che non hanno permesso il riequilibrio degli organici e portato a un invecchiamento eccessivo della forza lavoro con un età media in aumento di circa sei mesi ogni anno trascorso.  
Anche la riduzione di strutture (in dieci anni il 15% di ospedali in meno) e posti letto (sempre in dieci anni oltre 43mila in meno) han determinato effetti distorsivi evidenziati oggi dalla pandemia perché costretti a interventi di emergenza per integrare posti letto non solo in terapia intensiva ma anche i posti letto ordinari carenti sia per i pazienti Covid che non Covid.
 
Lo studio RN4CAST, condotto alcuni anni fa in Europa da ricercatori italiani, ha messo in evidenza rispetto all’assistenza infermieristica che a ogni aumento di 1 unità nel rapporto pazienti/infermiere la probabilità di decesso del paziente entro i 30 giorni dalla dimissione aumenta del 7%, mentre ad ogni aumento del 10% di infermieri, corrisponde una diminuzione del 7% della probabilità di decesso a 30 giorni.
 
L’associazione di questi indicatori permette di affermare che, secondo lo studio, in ospedali in cui almeno il 60% degli infermieri è laureato e il rapporto pazienti/infermieri è mediamente 6:1 la probabilità di decesso entro i 30 giorni dalla dimissione è del 30% inferiore rispetto a quanto si verifica in strutture in cui gli infermieri laureati sono meno del 30% e il rapporto pazienti/infermieri è mediamente di 8:1. Attualmente la maggior parte degli infermieri in servizio è laureata, essendo le lauree l’unico percorso di studio per accedere alla professione da quasi venticinque anni.
 
Oggi però si va da un minimo di 8-9 pazienti per infermiere (in poche Regioni del Nord) a un massimo di 17-19 pazienti per infermiere in alcune Regioni con una media italiana di 11 assistiti per infermiere, quasi doppia rispetto ai 6 considerati ideali e senza contare che in situazioni particolari (come terapie intensive e subintensive e ospedali pediatrici) il rapporto ideale scende fino a due-quattro assistiti per infermiere.
 
Le risposte a quanto fin qui descritto possono seguire due strade differenti ma sinergiche: aumentare il numero di posti ai corsi di laurea di Infermiere e reingegnerizzare i percorsi interni all’Ospedale.
 
Ecco allora che ci viene in soccorso quanto previsto all’interno del PNRR: da una parte avvicinare il sistema sanitario ai cittadini grazie alla medicina di prossimità e l’infermieristica di famiglia e contestualmente umanizzare gli Ospedali grazie a poderosi interventi nell’ammodernamento tecnologico e implementazione dei sistemi informatici.
 
Nel primo trimestre 2021 l’obsolescenza informatica è evidente anche semplicemente analizzando la diffusione del fascicolo sanitario elettronico: il livello di attuazione è pressoché completo in quasi tutte le Regioni, ma quello di utilizzo da parte dei cittadini è praticamente assente (o appena accennato) in cinque regioni, al di sotto del 50% in altre due e del 70% in altre quattro, mentre da parte dei medici è inutilizzato in cinque regioni, al di sotto del 10% in altre quattro, in tre è sotto l’80% e solo in otto regioni raggiunge un utilizzo pari o vicino al 100 per cento.
 
L’esempio del fascicolo sanitario elettronico è significativo non solo per la completezza e l’analisi della storia clinico-assistenziale della persona, ma anche perché mette in evidenza un’altra falla del sistema: il collegamento proattivo tra ospedale e territorio che dovrebbe rappresentare grazie a questo strumento e anche in base al PNRR, il naturale sviluppo della dimissione ospedaliera protetta e la continuità assistenziale dei pazienti.
 
Il PNRR realizza anche per questo strutture intermedie sul territorio (Case di Comunità e Ospedali di comunità) che rappresentano un filtro bidirezionale poiché garantiscono risposte appropriate al cittadino che da una parte non è obbligato a rivolgersi all’Ospedale e dall’altra gli consentono di avere una tappa intermedia per la stabilizzazione delle condizioni cliniche prima del rientro al proprio domicilio.
 
Le previste Case di Comunità e gli Ospedali di Comunità sono strutture che prevedono una prevalente gestione infermieristica o dove comunque, data la bassa intensità di cura, l’infermiere rappresenta il professionista ideale per la gestione, lasciando agli ospedali la precipua funzione di cura per un approccio multiprofessionale e multi specialistico.
 
Questo tipo di modello configura necessariamente due ulteriori passaggi:
1. l’acquisizione di un livello molto più elevato di multi professionalità rispetto all’attuale nell’assistenza da erogare sia a livello ospedaliero che nella fase successiva;
 
2. la revisione dei modelli assistenziali ospedalieri a favore della presa in carico dei bisogni assistenziali della persona assistita, superando la logica della frammentazione delle prestazioni e del corretto dimensionamento quali-quantitativo degli organici del personale di supporto.
 
In sintesi, l’ospedale non deve più sostituirsi al territorio o al domicilio (che oggi, appunto, è carente) per interventi in risposta a bisogni di salute a bassa intensità assistenziale, come tra l’altro confermato da recenti studi (16 milioni di accessi al pronto soccorso, su un totale di 21 milioni, sono codici bianchi e verdi e l'87% di questi non sfocia in un ricovero) ed occuparsi dell’alta specialità; per questo vanno definiti modelli ad hoc che a partire dalle dimissioni ospedaliere e nei casi di eventuale inappropriatezza di un intervento in pronto soccorso–ricovero, disegnino i corretti livelli di intervento e di interconnessione dell’assistenza.
 
Negli ospedali poi, si dovranno rivedere i percorsi in funzione della complessità assistenziale e di cura in modo da non creare duplicati di interventi, ma di velocizzare e sistematizzare al massimo il percorso del paziente verso le dimissioni (appropriate), anche accorpando livelli di intervento oggi disgiunti od organizzati secondo step sovrapponibili e quindi in parte inappropriati.
 
In sintesi, quali prospettive e programmi per lo sviluppo della professione infermieristica.
Nelle strutture di ricovero è impegnata la stragrande maggioranza degli infermieri dipendenti dal Ssn: il 92% circa secondo l’ultimo Annuario del Ssn del ministro della Salute i cui dati sono riferiti al 2019.
 
Questo significa che negli ospedali lavorano un numero di infermieri compreso tra 236mila e 246mila infermieri, a seconda del numero complessivo dei dipendenti considerato che è di circa 257mila infermieri secondo l’Annuario e di 268mila secondo il Conto annuale della Ragioneria generale dello Stato, mentre sempre dipendenti dal Ssn, ma impegnati al lavoro sul territorio sono circa 20-22mila infermieri.
 
Il primo problema da risolvere è quello delle specializzazioni per aree omogenee.
L’evidenza l’ha creata purtroppo la stessa pandemia, nel momento in cui le richieste per le varie task force e anche per l’assistenza nei reparti Covid erano indirizzate soprattutto a professionisti esperti di terapie intensive e subintensive e successivamente i decreti emanati per far fronte alla pandemia hanno previsto l’introduzione nel Ssn di infermieri dedicati al territorio, ma comunque specializzati, come, ad esempio, l’infermiere di famiglia e comunità.
 
In questo senso, anche grazie al PNRR, si dovrebbero prevedere specializzazioni strutturate.
Le competenze specialistiche degli infermieri ufficialmente, omogeneamente e normativamente riconosciute hanno la capacità già indicata dalle stesse Regioni di favorire lo sviluppo delle funzioni professionali in correlazione con gli obiettivi di educazione, prevenzione, cura, assistenza, riabilitazione e ricerca previsti dalla programmazione sanitaria nazionale e regionale.
 
Il consolidamento delle competenze specialistiche degli infermieri, inoltre, consentirebbe un miglior sviluppo delle strutture a bassa intensità di cura (ospedali di comunità, reparti a gestione infermieristica, ambulatori infermieristici su wound care, picc, stomaterapia ecc.), e il rafforzamento di quelle ad alta intensità di cura (pronto soccorsi con trattamento infermieristico dei casi minori, mezzi di soccorso avanzati infermieristici in emergenza urgenza ecc.) permettendo un maggiore raccordo tra ospedale e territorio, abbattendo le liste di attesa e consentendo di venire incontro a un maggior numero di bisogni dei cittadini.
 
Nel campo della formazione la laurea magistrale a indirizzo clinico dovrebbe prevedere l’insegnamento teorico-pratico a indirizzo comune, insegnamento teorico-pratico in una delle aree specialistiche: infermieristica in cure primarie, infermieristica in area medica, infermieristica in area chirurgica, infermieristica intensiva e dell’emergenza-urgenza, infermieristica in salute mentale e delle dipendenze, infermieristica neonatale e pediatrica, con iniziali approfondimenti ed elaborazione delle tesi finale in una delle aree tipologie specialistiche di indirizzo.
 
Principio da legare alle specializzazioni, è quello dell’infungibilità legata alla specializzazione infermieristica che parte dalla necessità di un coordinamento trasversale dell’assistenza che richiede nuovi ruoli, già individuati nelle aree specialistiche. Sono necessarie e prevedibili figure di infermiere con perfezionamento clinico e nel management, formato a vari livelli. e in grado di orientare e governare sia i processi assistenziali tipici di una certa area clinica, sia le competenze professionali necessarie per realizzarli.
 
Ovviamente per chi non seguirà questo tipo di percorsi, c’è sempre l’infermiere con competenze fondamentali, che svolge la professione garantendo il livello iniziale e più diffuso con competenze commisurate al percorso di base abilitante.
 
Il Comitato centrale FNOPI
 
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22 giugno 2021
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