La salute nel Pnrr non ha avuto l’attenzione che meritava. E non è solo questione di risorse

di Filippo Palumbo

Mentre nelle linee guida EU per la predisposizione dei Piani dei singoli stati la salute e, quindi, tutto ciò che concorre a promuoverla e a determinarla viene indicato come fattore da privilegiare perché incidente sulla capacità degli Stati di crescere, nel documento italiano il tema salute appare essere trattato solo in riferimento ad alcuni limitati aspetti dell’organizzazione sanitaria

10 MAG - 1. Recovery plan: a che punto siamo?
Con il 30 aprile 2021 si è chiusa una fase della vicenda Recovery plan e si è aperta quella successiva di interlocuzione formale con le autorità europee e, a seguire, quella di approvazione, poi quella di primo sblocco delle risorse e finalmente l’avvio della realizzazione. Per tale data era stata fissata la scadenza, pur non tassativa, per la presentazione dei Piani nazionali di ripresa e resilienza (PNRR).
 
Entra dunque nella fase viva l’iniziativa denominata Next Generation Eu (NGEU) con cui l’Unione europea assegnerà agli Stati membri fondi finalizzati a favorire la ripresa economica e sociale dopo la pandemia, ricorrendo alla combinazione di due linee di sostegno: il Recovery and resilience facility (Dispositivo europeo per la ripresa e la resilienza) e il REACT-EU (Assistenza alla ripresa per la coesione e i territori d'Europa), all’insegna della transizione ecologica, della digitalizzazione, della competitività, della formazione e dell’inclusione sociale, territoriale e di genere..
 
Il Regolamento RRF ha enunciato le sei grandi aree di intervento (pilastri) sui quali i PNRR si devono focalizzare:
1. Transizione verde
2. Trasformazione digitale
3. Crescita intelligente, sostenibile e inclusiva
4. Coesione sociale e territoriale
5. Salute e resilienza economica, sociale e istituzionale
6. Politiche per le nuove generazioni, l’infanzia e i giovani
 
Per quanto riguarda Salute e resilienza economica, sociale e istituzionale, gli Stati membri devono rafforzare la propria capacità di risposta a shock economici, sociali e ambientali e a cambiamenti strutturali in modo equo, sostenibile e inclusivo. La pandemia ha evidenziato la vulnerabilità dei sistemi sanitari di fronte a tassi di contagio elevati e altre debolezze strutturali. La crisi economica ha ridotto la capacità degli Stati membri di crescere, e ha esacerbato gli squilibri e le disparità territoriali. Si deve pertanto puntare a rafforzare le catene di approvvigionamento e le infrastrutture industriali e sanitarie.
 
È infine necessario salvaguardare le catene del valore e le infrastrutture critiche, nonché garantire l'accesso alle materie prime di importanza strategica e proteggere i sistemi di comunicazione.
 
I Piani nazionali di ripresa e resilienza (PNRR) presentati alla Commissione entro il 30 aprile, saranno valutati nell'arco di due mesi sulla base dei criteri stabiliti nel regolamento del Recovery fund., con riferimento alla corrispondenza tra gli investimenti e le riforme individuati nei Piani nazionali e le Raccomandazioni specifiche per paese del Semestre europeo.
 
Terminata la valutazione, la Commissione predisporrà per ciascun Piano un provvedimento con l’elenco degli interventi previsti e la relativa roadmap e lo invierà al Consiglio, che avrà quattro settimane di tempo per approvare il Recovery Plan. Una volta ottenuto il via libera del Consiglio, la Commissione potrà procedere all'erogazione della quota a titolo di prefinanziamento, corrispondente al 13% della dotazione assegnata a ciascun paese.

2. Il PNRR italiano
L’Italia sulla scorta di un lavoro preparatorio del Governo Conte e di un lavoro di integrazione e completamento del Governo Draghi ha rispettato tale scadenza ed ha predisposto, approvato e inviato il proprio Piano Nazionale per la Ripresa e la Resilienza,
 
In tale documento si richiamano le finalità del NGEU indicate nei documenti EU, qui sopra già richiamate e si recepisce l’indicazione europea di procedere per Componenti intese come gli ambiti in cui aggregare progetti di investimento e riforma dei Piani stessi. Ciascuna componente riflette riforme e priorità di investimento in un determinato settore o area di intervento, ovvero attività e temi correlati, finalizzati ad affrontare sfide specifiche e che formano un pacchetto coerente di misure complementari. Le componenti hanno un grado di dettaglio sufficiente ad evidenziare le interconnessioni tra le diverse misure in esse proposte.
 
Il PNRR italiano si è impegnato ad incanalare lo sforzo di rilancio dell’Italia lungo tre assi strategici condivisi a livello europeo:
1. digitalizzazione e innovazione; 2. transizione ecologica; 3. inclusione sociale e si è articolato in sedici Componenti, raggruppate in sei Missioni.
 
Lo stesso PNRR afferma che le sei Missioni sono definite in linea con i sei Pilastri menzionati dal Regolamento RRF sebbene “la formulazione segua una sequenza e una aggregazione lievemente differente”.
 

 
Qui, a nostro parere, emerge una forte criticità che riguarda il tema SALUTE.
 
3. Perché una valutazione critica
Nell’impostazione europea la Salute viene menzionata nel quinto Pilastro ed è direttamente connessa alla resilienza economica, sociale, e, addirittura istituzionale dove si afferma quanto segue: “Per quanto riguarda Salute e resilienza economica, sociale e istituzionale, gli Stati membri devono rafforzare la propria capacità di risposta a shock economici, sociali e ambientali e a cambiamenti strutturali in modo equo, sostenibile e inclusivo. La pandemia ha evidenziato la vulnerabilità dei sistemi sanitari di fronte a tassi di contagio elevati e altre debolezze strutturali. La crisi economica ha ridotto la capacità degli Stati membri di crescere, e ha esacerbato gli squilibri e le disparità territoriali.
Si deve pertanto puntare a rafforzare le catene di approvvigionamento e le infrastrutture industriali e sanitarie. È infine necessario salvaguardare le catene del valore e le infrastrutture critiche, nonché garantire l'accesso alle materie prime di importanza strategica e proteggere i sistemi di comunicazione”.
 
Nell’impostazione italiana la Salute è declinata in termini riduttivi, con riferimento ad alcuni settori dell’assistenza sanitaria e connessa a finalità più ampie solo per gli aspetti di ricerca e di digitalizzazione del SSN.
 
Infatti, si afferma quanto segue:
 
La missione si articola in due componenti:
• Reti di prossimità, strutture intermedie e telemedicina per l'assistenza sanitaria territoriale: gli interventi di questa componente intendono rafforzare le prestazioni erogate sul territorio grazie al potenziamento e alla creazione di strutture e presidi territoriali (come le Case della Comunità e gli Ospedali di Comunità), il rafforzamento dell'assistenza domiciliare, lo sviluppo della telemedicina e una più efficace integrazione con tutti i servizi sociosanitari
 
• Innovazione, ricerca e digitalizzazione del servizio sanitario nazionale: le misure incluse in questa componente consentiranno il rinnovamento e l'ammodernamento delle strutture tecnologiche e digitali esistenti, il completamento e la diffusione del Fascicolo Sanitario Elettronico (FSE), una migliore capacità di erogazione e monitoraggio dei Livelli Essenziali di Assistenza (LEA) attraverso più efficaci sistemi informativi. Rilevanti risorse sono destinate anche alla ricerca scientifica e a favorire il trasferimento tecnologico, oltre che a rafforzare le competenze e il capitale umano del SSN anche mediante il potenziamento della formazione del personale.
 
Effetti di riforma, nel senso di modificazione del preesistente quadro normativo, si avranno in due ambiti:
• La definizione di standard strutturali, organizzativi e tecnologici omogenei per l’assistenza territoriale e l’identificazione delle strutture a essa deputate da adottarsi entro il 2021 con l’approvazione di uno specifico decreto ministeriale;
 
• la definizione entro la metà̀ del 2022, a seguito della presentazione di un disegno di legge alle Camere, di un nuovo assetto istituzionale per la prevenzione in ambito sanitario, ambientale e climatico, in linea con l’approccio “One-Health
 
La impostazione del PNRR sopra ricordata spinge alla seguente considerazione: mentre nelle linee guida EU la salute e, quindi, tutto ciò che concorre a promuoverla e a determinarla viene indicato come fattore da privilegiare perché incidente sulla capacità degli Stati di crescere, nel documento italiano il tema salute appare essere trattato solo in riferimento ad alcuni limitati aspetti dell’organizzazione sanitaria.
 
Le due componenti della Missione 6 affrontano aspetti rilevanti ma non sufficienti per mantenere e accrescere la resilienza del sistema Italia di fronte alle sfide future derivanti dall’evoluzione del quadro epidemiologico. Sarebbe stato necessario prevedere e garantire funzioni e alcuni aspetti prioritari quali ad esempio:
a - funzione di prevenzione e di sorveglianza epidemiologica sui focolai e in genere negli ambiti territoriali caratterizzati dalle peculiarità dei vari territori e delle rispettive comunità (peculiarità delle varie realtà regionali e subregionali);
 
b - funzione dei servizi sanitari non ospedalieri da ridefinire congiuntamente a quelli ospedalieri in modo da assorbire le esigenze non solo ordinarie per l’erogazione dei LEA ma i possibili (predicibili) picchi di domanda derivanti da nuove e diverse ondate epidemiche/pandemiche ovvero da altri tipi di maxiemergenze sanitarie;
 
c - capacità di adeguamento rapido della risposta ospedaliera rispetto ai picchi di domanda sopra indicati;
 
d - minimizzazione dell'impatto che eventuali ondate epidemiche/pandemiche o altri tipi di maxiemergenze sanitarie determinano sul trattamento delle altre patologie acute e croniche;
 
e - promozione dell'integrazione reale di tutta la filiera sanitaria e sociosanitaria;
 
f - ulteriori aspetti per la qualificazione dei servizi sanitari (non solo tecnologici, digitali e di sicurezza) ma anche sul versante dell'efficacia, dell'efficienza e del governo clinico;
 
g - gli aspetti sanitari delle ulteriori indicazioni della EU che riguardano gli squilibri e le disparità territoriali, il rafforzamento delle catene di approvvigionamento e le infrastrutture industriali e sanitarie e le infrastrutture critiche.
 
Nell’attuale impostazione, le due componenti della Missione 6 Salute fanno riferimento forte solo a due di questi elementi per conseguire
1) un più forte ruolo dell'assistenza territoriali (M6C1)
2) alcune iniziative su ricerca e innovazione (M6C2).
 
La debolezza dell’impianto è riscontrabile dal fatto che solo con una evidente forzatura concettuale ed espositiva si è pensato di recuperare nella componente M6C2 alcune tematiche rilevantissime quali l’ammodernamento tecnologico e la sicurezza dei pazienti e degli operatori
 
Il tema dell'integrazione a tutto campo viene affidato solo alla informatizzazione e alle potenzialità della ICT
In sostanza sembra mancare un approccio riformatore complessivo senza il quale la strada è in salita.
Tipico è il tema delle case della comunità, ma anche quello degli ospedali di comunità la cui missione assistenziale sarà arduo da definire e garantire senza una visione unitaria basata anche sul confronto con i medici di medicina generale e i medici ospedalieri, nonché con le altre professioni sanitarie
 
4. Maggiore partecipazione e maggior supporto tecnico scientifico. Potenzialità e limiti del ricorso a consulenze esterne
La sensazione è che si paga il prezzo di una mancata attenzione all’esigenza di una consultazione ampia del mondo sanitario che sarebbe richiesta per fasi così strutturalmente innovative. Anzi, è doveroso suggerire che almeno nella fase applicativa questa partecipazione venga promossa e garantita.
 
Si paga anche il prezzo di una scarsa attenzione a valutazioni tecnico scientifiche da porre alla base delle scelte di programmazione effettuate.
Connesso a quanto qui sopra evidenziato vi è un ulteriore aspetto da considerare. Nella fase di implementazione e realizzazione degli obiettivi della Missione 6, si prevede un cospicuo ricorso a expertise esterne (esperti e consulenti esterni, come singoli o come risorse messe a disposizioni da parte di enti o aziende cui conferire incarichi di supporto e consulenza nei confronti delle Regioni o delle aziende sanitarie).
 
Su questo aspetto vanno evidenziate due questioni:
La prima, di merito, si riferisce al fatto che possono verificarsi due situazioni:
a) questo supporto tecnologico metodologico per alcune tematiche può considerarsi già ben finalizzato, nel testo del PNRR, all’implementazione di un intervento sufficientemente delineato nello stesso PNRR e quindi la valutazione della sua effettiva utilità coincide con la valutazione dell’effettiva utilità dell’intervento stesso. Ad esempio: attivazione di 602 Centrali Operative Territoriali (COT), una in ogni distretto, oppure realizzazione di 381 Ospedali di Comunità. In questi casi il supporto è meramente ancillare rispetto ad una decisone programmatoria assunta. Si può discutere se la decisione programmatoria è quella migliore oppure no ma il predisporre un supporto generale, che si avvantaggi per esempio di economie di scala nella progettazione appare essere una scelta utile ed efficace.
 
b) vi sono parti della Missione 6 del PNRR che consistono nella messa a disposizione delle amministrazioni regionale e locali di un paniere di metodologie e di tecnologie centralmente individuate ma la cui implementazione resta subordinata a una decisione regionale o locale. Qui sembra configurarsi una sorta di maxi-service in cui è facile prevedere che l’offerta dello strumento condizionerà la domanda dello stesso, con buona pace di ogni principio di programmazione. Un esempio di questa fattispecie è quello del “finanziamento di progetti di telemedicina proposti dalle Regioni sulla base delle priorità e delle linee guida definite dal Ministero della Salute. I progetti potranno riguardare ogni ambito clinico e promuovere un'ampia gamma di funzionalità lungo l'intero percorso di prevenzione e cura: tele-assistenza, tele-consulto, tele-monitoraggio e tele-refertazione”.
 
La seconda questione è di metodo e riguarda la necessità che gli interventi di supporto esterno per aspetti metodologici e tecnologici siano contrattualmente definiti sempre in modo tale da evitare che l’asimmetria di conoscenza e di esperienza tra l’Amministrazione che si avvale del supporto e il soggetto esterno che fornisce tale supporto non si traduca in una sorta di dipendenza. Ad esempio, buona pratica potrebbe essere quella di prevedere, tra gli elementi di valutazione del servizio reso, un Target specifico connesso alla misura dell’incremento della capacità delle strutture ministeriali, regionali e locali di gestire autonomamente l’intervento una volta terminato l’incarico consulenziale.
 
5. Che fare.
Nel rinviare a successivi contributi ulteriori considerazioni, anche sulle questioni istituzionali e sugli aspetti economico finanziari che impattano sul nostro servizio sanitario, è opportuno dire che la vicenda PNRR è troppo strategica e vitale per il nostro Paese per limitarsi a cogliere e segnalare criticità. A partire da esse è possibile e necessario chiedere che in corso d’opera si apportino correttivi.
 
Anche altri su questo giornale hanno espresso valutazioni analoghe sulla indispensabilità e sulla possibilità di apportare miglioramenti. Anche dietro posizioni fortemente e duramente critiche sembra potersi leggere una preoccupazione forte sulla tenuta del nostro SSN. Grave sarebbe se chi in questa fase ha responsabilità di governo non cogliesse questi segnali d’allarme e non provvedesse ad assumere idonee iniziative.
 
Filippo Palumbo
Già Direttore generale e Capo Dipartimento della Programmazione sanitaria presso il Ministero della salute

10 maggio 2021
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