Il Ssn sempre più al palo: in 5 anni chiusi 74 ospedali e perse 22 mila unità di personale. E il privato cresce a discapito del pubblico

di Luciano Fassari

È quanto emerge da un’elaborazione di Quotidiano Sanità sui dati dell’Annuario del Ssn 2018 del Ministero appena pubblicato con l’analogo del 2013. Nel pubblico perse il 5,2% delle strutture mentre il privato cresce del 7,2%. Brusco calo anche dei medici di famiglia: se ne sono persi oltre 2mila. Aumenta assistenza domiciliare integrata ma non basta. ANNUARIO SSN 2018

18 DIC - Meno ospedali, meno personale con il settore pubblico che perde terreno a scapito del privato che avanza. È la fotografia che emerge confrontando i numeri del Ssn tra il 2013 e il 2018. In cinque anni, dal 2013 al 2018, il Servizio sanitario nazionale ha perso 74 strutture di ricovero (45 pubbliche e 29 private), 413 strutture di specialistica ambulatoriale (316 nel pubblico e 97 nel privato).

Nel settore dell’assistenza territoriale residenziale le strutture pubbliche si sono ridotte di 159 unità, mentre quelle private sono aumentate di 837; per l’assistenza territoriale semiresidenziale si registra -30 nel pubblico e +289 nel privato; per l’altra assistenza territoriale -87 pubbliche e +6 private; per l’assistenza riabilitativa +9 pubbliche e + 69 private.

In sostanza il pubblico ha perso il 5,2% di strutture e il privato ne ha guadagnato il 7,2%. In valori assoluti il pubblico conta in tutto 11.403 strutture sanitarie e il privato 15.808.

I dati sono quelli dell’ultimo annuario statistico del Servizio sanitario nazionale 2018 e il confronto di Quotidiano Sanità è con la stessa pubblicazione di cinque anni prima.
Ma l’emorragia del Ssn non si ferma qui. I posti letto ospedalieri tra pubblico e privato tra il 2013 e il 2018 sono scesi di 13.457 (di cui 10 mila solo nel pubblico). In calo anche il personale dove si registrano 22.246 unità in meno
 
Sempre in cinque anni mancano all’appello 2.216 medici di medicina generale che nel 2018 sono 42.987 contro i 45.203 del 2013, si registrano -206 pediatri di libera scelta (sono 7.499 nel 2018, erano 7.705 nel 2013), 304 medici di guardia medica in più.
 
Si registra poi un calo anche nelle prescrizioni farmaceutiche con 31,7 milioni di ricette in meno (-0,5 procapite) per un valore ridotto di 1,2 miliardi e la riduzione di costo di circa 1 euro per ricetta.

Aumenta invece il ricorso all’assistenza domiciliare integrata con 278 mila casi trattati in più per un totale di 1.010.724 perse assistite.
 
I dati dell’Annuario del Ssn 2018
 
Le strutture censite risultano pari a: 995 per l’assistenza ospedaliera, 8.801 per l’assistenza specialistica ambulatoriale, 7.512 per l’assistenza territoriale residenziale, 3.145 per l’assistenza territoriale semiresidenziale, 5.613 per l’altra assistenza territoriale e 1.145 per l’assistenza riabilitativa (ex. art. 26 L. 833/78). Per quanto riguarda la natura delle strutture, sono in maggioranza pubbliche le strutture che erogano assistenza ospedaliera (51,8%) e le strutture che erogano altra assistenza territoriale (87,0%). Sono in maggioranza private accreditate le strutture che erogano assistenza territoriale residenziale (82,5%) e semiresidenziale (69,9%) e le strutture che erogano assistenza riabilitativa ex art.26 L. 833/78 (77,5%).
 
Nel 2018 l’assistenza ospedaliera si è avvalsa di 1.059 istituti di cura, di cui il 48,6% pubblici ed il rimanente 51,4% privati accreditati. Il 63,5% delle strutture pubbliche è costituito da ospedali direttamente gestiti dalle Aziende Sanitarie Locali, il 10,3% da Aziende Ospedaliere, ed il restante 26,2% dalle altre tipologie di ospedali pubblici. Il S.S.N. dispone di circa 190 mila posti letto per degenza ordinaria, di cui il 21,4% nelle strutture private accreditate, 12.541 posti per day hospital, quasi totalmente pubblici (89,2%) e di 8.510 posti per day surgery in grande prevalenza pubblici (77,5%). A livello nazionale sono disponibili 3,5 posti letto ogni 1.000 abitanti, in particolare i posti letto dedicati all’attività per acuti sono 2,9 ogni 1.000 abitanti.
 
La distribuzione dell’indicatore risulta piuttosto disomogenea a livello territoriale: Molise (4,0 posti letto) mentre Calabria (2,9 posti letto), Campania (3,1) e Puglia (3,1) fra le Regioni con la minor disponibilità di posti letto.A livello nazionale i posti letto destinati alla riabilitazione e lungodegenza sono 0,6 ogni 1.000 abitanti con notevole variabilità regionale.
 
La presenza di apparecchiature tecnico-biomediche (nelle strutture ospedaliere e territoriali ) risulta in aumento nel settore pubblico, ma la disponibilità è fortemente variabile a livello regionale. Esistono circa 98,0 mammografi ogni 1.000.000 di abitanti con valori oltre 160 nella Regione Valle d’Aosta.
 
Particolare interesse ha rivestito in questi ultimi anni l’area dell’emergenza: il 53,2% degli ospedali pubblici risulta dotato nel 2018 di un dipartimento di emergenza e oltre la metà del totale degli istituti (65,2%) di un centro di rianimazione. Il pronto soccorso è presente nell’ 80,0% degli ospedali. Il pronto soccorso pediatrico è presente nel 17,3% degli ospedali. Dai dati di attività delle strutture con pronto soccorso si evidenzia che nel 2018 ci sono stati circa 3,4 accessi ogni 10 abitanti; di questi quasi il 13,5% è stato in seguito ricoverato. Quest’ultimo indicatore si presenta altamente variabile a livello territoriale: a fronte di una percentuale di ricovero pari al 11,2% registrato nella Regione Piemonte si raggiungono valori pari a 18,8% nella Regione Sardegna.
 
Dai dati di attività delle strutture con pronto soccorso pediatrico emerge che ci sono stati 1,5 accessi ogni 10 abitanti fino a 18 anni di età; l’8,1% di questi è stato in seguito ricoverato. I reparti direttamente collegati all’area dell’emergenza dispongono per il complesso degli istituti pubblici e privati accreditati di 5.176 posti letto di terapia intensiva (8,57 per 100.000 ab.), 1.080 posti letto di terapia intensiva neonatale (2,45 per 1.000 nati vivi), e 2.532 posti letto per unità coronarica (4,19 per 100.000 ab.).
 
Medicina generale. In media a livello nazionale ogni medico di base ha un carico potenziale di 1.232 adulti residenti. A livello regionale esistono notevoli differenziazioni: per le Regioni del Nord, fatte salve alcune eccezioni, gli scostamenti dal valore medio nazionale sono positivi. In particolare si evidenzia la Provincia Autonoma di Bolzano con 1.636 residenti adulti per medico di base: va però tenuto presente che in detta Provincia Autonoma il contratto di convenzione con il SSN dei medici di base stabilisce quale massimale di scelte 2.000 assistiti. In tutte le Regioni del Sud, ad eccezione della Regione Sardegna, il carico potenziale dei medici di medicina generale è inferiore al valore medio nazionale; la Regione Molise in particolare registra il valore minimo di 1.021 residenti adulti per medico.
 
Il carico medio potenziale per pediatra è a livello nazionale di 985 bambini, con un’ampia variabilità territoriale (da un valore di 864 bambini per pediatra in Puglia a 1.236 bambini per pediatra nella Prov. Aut. di Bolzano). Tutte le Regioni sono comunque caratterizzate da una carenza più o meno accentuata di pediatri in convenzione con il SSN.
 
Il servizio di guardia medica garantisce la continuità assistenziale per l’intero arco della giornata e per tutti i giorni della settimana: esso si realizza assicurando interventi domiciliari e territoriali per le urgenze notturne festive e prefestive. L’attività di guardia medica è organizzata nell’ambito della programmazione regionale per rispondere alle diverse esigenze legate alle caratteristiche geomorfologiche e demografiche. Nel 2018 sono stati rilevati in Italia 3.006 punti di guardia medica; con 11.837 medici titolari ovvero 20 medici ogni 100.000 abitanti. A livello territoriale si registra una realtà notevolmente diversificata sia per quanto riguarda la densità dei punti di guardia medica sia per quanto concerne il numero dei medici titolari per ogni 100.000 abitanti.
 
L’assistenza domiciliare integrata è intesa come l’assistenza domiciliare erogata in base ad un piano assistenziale individuale attraverso la presa in carico multidisciplinare e multi professionale del paziente. Sono comprese anche le cure palliative domiciliari e i casi di dimissione protetta. Il piano assistenziale consiste nella definizione di un insieme organizzato di trattamenti medici, infermieristici e riabilitativi, necessari per stabilizzare il quadro clinico, limitare il declino funzionale e migliorare la qualità della vita. In generale le ipotesi di attivazione dell’intervento si riferiscono a malati terminali, incidenti vascolari acuti, gravi fratture in anziani, forme psicotiche acute gravi, riabilitazione di vasculopatici, malattie acute temporaneamente invalidanti dell’anziano e dimissioni protette da strutture ospedaliere. Nel corso del 2018 sono stati assistiti al proprio domicilio 1.010.724 pazienti, di questi l’82,4% è rappresentato da assistibili di età maggiore o uguale a 65 anni e il 17,6% è rappresentato da pazienti terminali. Mediamente a ciascun paziente sono state dedicate circa 20 ore di assistenza erogata in gran parte da personale infermieristico (13 ore per caso). In particolare, le ore dedicate a ciascun assistito anziano sono state 18, di cui 12 erogate da personale infermieristico, mentre le ore dedicate a ciascun malato terminale risultano pari a 25, di cui 18 erogate dal personale infermieristico.
 
Nel 2018 in totale sono state censite 8.801 strutture sanitarie di tipo ambulatorio/laboratorio: la percentuale di strutture pubbliche è molto variabile a livello regionale; in generale nelle Regioni Centro-meridionali si ha una prevalenza di strutture private accreditate. Una situazione opposta si registra per quanto riguarda le altre strutture territoriali (centri dialisi ad assistenza limitata, stabilimenti idrotermali, centri di salute mentale, consultori familiari, centri distrettuali ecc.) nelle quali prevale la gestione diretta delle Aziende Sanitarie.
 
Le strutture di tipo Ambulatorio/Laboratorio pubbliche erogano nella maggior parte dei casi assistenza clinica, mentre quelle private accreditate erogano in egual misura prestazioni di laboratorio e cliniche. Per quanto riguarda le altre strutture territoriali, nel 2018 sono stati censite 7.493 strutture residenziali, 3.228 strutture di tipo semiresidenziale, 4.276 strutture di altro tipo (come centri di salute mentale, consultori, stabilimenti idrotermali).
 
Con riferimento alle strutture residenziali e semiresidenziali sono stati censiti 312.479 posti, pari a 517 per 100.000 abitanti. Di questi il 70,0% sono stati dedicati all’assistenza agli anziani, il 12,1% all’assistenza psichiatrica, il 16,9% all’assistenza ai disabili psichici e fisici, 1,0% ai pazienti terminali. Nel 2018 sono state rilevate 1.145 strutture riabilitative con 14.456 posti per l’attività di tipo residenziale e 14.035 per l’attività di tipo semiresidenziale. Nel complesso in Italia sono presenti 47 posti in strutture riabilitative ogni 100.000 abitanti.
 
Il numero di utenti totali assistiti in regime residenziale è superiore agli utenti assistiti in regime semiresidenziale (rispettivamente 58.920 e 25.298 utenti); tale rapporto cambia a seconda della tipologia di attività riabilitativa, in particolare la riabilitazione neuropsichiatrica infantile è svolta preferibilmente in strutture semiresidenziali. Nel 2018 le strutture riabilitative hanno impiegato 52.831 unità di personale di cui il 9,6% costituito da medici ed il 43,9% da terapisti e logopedisti.
 
Il personale dipendente del SSN è costituito dal personale delle Aziende Sanitarie Locali, compreso quello degli istituti di cura a gestione diretta, dal personale delle Aziende Ospedaliere, Aziende Ospedaliere integrate con il Servizio Sanitario Nazionale e dal personale delle Aziende Ospedaliere integrate con l’Università.
 
Nel 2018 tale personale ammonta a 604.104 unità e risulta così ripartito: il 72,0% ruolo sanitario, il 17,4% ruolo tecnico, il 10,4% ruolo amministrativo e lo 0,2% ruolo professionale. Nell’ambito del ruolo sanitario, il personale medico è costituito da 101.876 unità e quello infermieristico da 253.819 unità; il rapporto fra infermieri e medici, a livello nazionale, si attesta sul valore di 2,5 infermieri per ogni medico. Nelle strutture di ricovero pubbliche ed equiparate operano 94.464 medici e 236.756 unità di personale infermieristico.
 
Luciano Fassari

18 dicembre 2020
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