Il dibattito sull’Ebm. Le competenze delle Università

di Giuseppe Familiari

Proseguiamo il dibattito sollevato dall'ultimo libro di Ivan Cavicchi sulle evidenze scientifiche in medicina con Giuseppe Familiari. “Non posso concordare con Ivan Cavicchi quando scrive che i programmi della formazione universitaria restano ancora troppo convenzionali e purtroppo troppo nozionisti. La “complessificazione” e i “principi pragmatici” di cui scrive sono infatti anche un preciso argomento di studio e di indirizzo della Conferenza Permanente dei Presidenti di Medicina e Chirurgia”

28 SET - Ho letto con molta attenzione ed interesse il libro “L’evidenza scientifica in medicina, l’uso pragmatico della verità” scritto dall’amico Prof. Ivan Cavicchi. Ho il piacere di scrivere che ho trovato questo libro di qualità eccellente, permeato da quel grande rigore scientifico e metodologico che caratterizza tutta l’opera di Ivan Cavicchi. Questo testo è certamente molto innovativo e tratta di un argomento, quello dell’uso “pragmatico” della “evidence based medicine”, di estremo interesse sia per i Medici e per i Docenti delle Facoltà di Medicina e Chirurgia che per gli Specializzandi e gli Studenti in Medicina e Chirurgia.
 
L’evidenza scientifica in medicina, il suo uso corretto e consapevole, così come la necessità a che ne sia insegnato il suo utilizzo corretto è da considerarsi un vero e proprio obbligo formativo, ormai ben presente nei curricula di tutti i corsi di laurea magistrale in Medicina e Chirurgia. Deve anche essere specificato come lo studio approfondito della “evidence based medicine” sia ormai una realtà consolidata nella “medical education” internazionale, così come nella pedagogia medica italiana.  
Cito, a tale proposito, la Società Italiana di Pedagogia Medica (SIPeM – https://www.pedagogiamedica.it/) con il suo giornale scientifico “TUTOR”, e la Conferenza Permanente dei Presidenti di Corso di Laurea in Medicina e Chirurgia (http://presidenti-medicina.it/) con il suo ormai storico giornale “Italian Journal of Medical Education”, dove sono trattati da molti anni argomenti su questo tema e da dove sono originate linee di indirizzo concordate e il “core curriculum nazionale di riferimento”, là dove questo tema è ben presente tra le unità didattiche elementari giudicate come indispensabili per la formazione del medico.
 
Da ricordare, ad esempio, due unità didattiche elementari nell’area di apprendimento delle “Metodologie e delle Scienze Pre-cliniche”, la n. 538 (Discutere come applicare le regole della evidence based medicine per l’analisi e la soluzione dei problemi clinici (veri o simulati): formulazione dei quesiti clinici, ricerca delle prove e interpretazione critica delle prove) e la n. 563 (Discutere criticamente i principi e le regole della Evidence Based Medicine per l’analisi e la soluzione dei problemi clinici). Come si può evincere dalla definizione di queste unità didattiche, emerge chiara l’indicazione alla discussione critica di un principio irrinunciabile, nell’ottica moderna della complessità della medicina e della unicità di ogni singola persona di cui ci si debba prendere cura.
 
Sempre dalla lettura del core curriculum nazionale di riferimento, si evidenzia però un altro argomento importante della medicina moderna, quello che si riferisce alla medicina personalizzata o alla medicina di precisione. Ricordo, sempre a titolo di esempio, l’unità didattica elementare n. 240 (Definire i principi della medicina di precisione e personalizzata: la “System Biomedicine”), nell’ambito dell’area di apprendimento delle “Scienze di Base”. Anche questo argomento, nuovo e in fase di pieno sviluppo, è ben presente e deve essere ulteriormente implementato.
 
In riferimento alla salute dei nostri cittadini, esso è di sicura rilevanza, intendendosi come tentativo di personalizzare nel modo migliore la prevenzione, la diagnosi e le cure in base alle caratteristiche della singola persona, nella indiscutibile evidenza che ogni persona sia diversa dall’altra, sulla base della variabilità del genoma, dell’ambiente e dello stile di vita. Diverso è quindi il modo in cui si reagisce alla propria patologia o ad uno stesso farmaco somministrato ad una dose stabilita, per cui dovranno essere pensate con accuratezza quali strategie cliniche, quali farmaci e in quale dosaggio specifico potranno essere più efficaci in quella determinata persona e non in un’altra che abbia la stessa indicazione al trattamento.
 
E’ pur vero che anche la personalizzazione ricercata con questo approccio, che tiene conto della variabilità individuale, rispetto all’orientamento verso la popolazione, origina da tecnologie innovative e nuove scoperte scientifiche, quali quella degli anticorpi monoclonali, capaci di interagire con piccoli antigeni determinanti di specifiche patologie, o quella relativa alla genomica, che permette di individuare, a costi ormai contenuti, sostenibili e con alti livelli di standardizzazione, geni mutati nel DNA del singolo paziente, geni mutati che possono essere responsabili di una malattia in atto e quindi diagnostici per il suo riconoscimento, oppure indicatori di predisposizione verso una determinata patologia.
 
Solo una menzione alla post-genomica, alla proteomica, alla metabolomica e alla trascrittomica, per portarci verso la complessità dei biosistemi e verso un approccio personalizzato al paziente che non è più il futuro della medicina, ma già un presente di cui ne dovrebbe essere garantito il pieno diritto al beneficio per tutti i Cittadini Italiani.
 
Considerando questa moderna visione scientifica sembra si possa modificare sostanzialmente l’approccio epistemico alla cura, là dove, però, l’evidenza per la popolazione deve essere integrata con l’evidenza per il singolo, in un contesto dove la complessità ne risulta aumentata e rende ancora più importanti le raccomandazioni del testo di Ivan Cavicchi, tra cui quella irrinunciabile a formare i nostri Studenti come “belle teste pensanti”!
 
Debbo però anche sottolineare come queste raccomandazioni siano ben chiare ai Presidenti dei Corsi di Laurea Magistrale in Medicina e Chirurgia ed alla Conferenza Permanente, dove, da numerosi anni si lavora insieme su questi temi importanti: non posso pertanto concordare con Ivan quando scrive che i programmi della formazione universitaria restano ancora troppo convenzionali e purtroppo troppo nozionisti. La “complessificazione” e i “principi pragmatici” di cui scrive egregiamente e con profonda competenza Ivan Cavicchi sono infatti anche un preciso argomento di studio e di indirizzo della Conferenza Permanente dei Presidenti di Medicina e Chirurgia, su cui si discute da molto tempo e su cui convergono quasi tutti i Corsi di Medicina e Chirurgia Italiani.
 
I Corsi di laurea in Medicina e Chirurgia oggi attivi in Italia, infatti, al pari di quanto si fa nella comunità accademica internazionale, hanno quasi tutti un commitment formativo teso a valorizzare, nei propri studenti, i valori della complessità della medicina, la consapevolezza della propria professionalità, la medicina riflessiva, il saper essere medico. A scopo esemplificativo, preferisco riportare integralmente un punto tratto dalla descrizione breve di uno dei Corsi di Laurea Magistrale in Medicina e Chirurgia di Sapienza Università di Roma (consultabile sul sito dell’Ateneo), in cui si riassume quello che deve essere il motivo conduttore per giungere alla formazione delle “belle teste pensanti” a cui si riferisce Ivan Cavicchi.
 
In un passo della descrizione breve del corso così è scritto: “Il profilo formativo del corso, di tipo biomedico-psico-sociale, si fonda sul meta-paradigma della “complessità della cura”, finalizzato al reale sviluppo della competenza professionale e dei valori della professionalità e fondato sui principi di libertà, responsabilità, autonomia, intersoggettività e dialogicità. Lo scopo del progetto educativo è pertanto quello di fornire allo studente non solo le conoscenze e le abilità scientifiche e metodologiche utili nell'immediato per l'esercizio della professione medica, ma anche e soprattutto le basi fondamentali di cultura umanistica che contribuiscono a formare lo spirito critico e la mentalità scientifica corretta, con le quali si valutano le possibilità reali ed i limiti della scienza. Tale progetto punta a far apprendere le basi del ragionamento scientifico e clinico per l'assunzione di decisioni in modo critico; esso porta all'attenzione e alla consapevolezza, alla pratica riflessiva, cerca di far riconoscere i problemi etici che emergono dalla pratica clinica; insegna il rispetto dei pazienti, i valori reali della professionalità, il vero significato del “saper essere”. Il medico che si intende formare dovrà pertanto acquisire, durante il percorso formativo, una forte identità del proprio ruolo professionale, attraverso la acquisizione di una efficace competenza clinica, attraverso l’uso abituale e corretto di conoscenze, capacità comunicative, abilità tecniche, ragionamento clinico, emozioni e valori da ripensare continuamente nella pratica quotidiana per il beneficio dell’individuo e della comunità di cui ci si sta occupando, l’impegno a perseguire un accurato aggiornamento professionale, la promozione della salute, l’aderenza ai principi etici della professione ed a valori quali l’integrità personale, l’onestà, l’altruismo, l’umiltà, il rispetto della diversità, la trasparenza e il rispetto dei conflitti di interesse (il medico esperto definito secondo la “CANMEDS Physician Competency Framework”)”.
 
Deve essere anche ricordato come i principi fondanti della “medical education” pongano il serio problema della concordanza quanto più possibile tra quello che è il cosiddetto “written curriculum”, ovvero il Curriculum scritto che mettiamo a disposizione dei nostri Studenti (come ad esempio la frase sopra riportata), con quello che si definisce il cosiddetto “curriculum in action”, vale a dire tutte le attività che vengono messe in atto dai Docenti del Corso di Laurea nei confronti degli Studenti del Corso, che spesso non coincidono sostanzialmente con quanto dichiarato nella parte scritta e con quello che si definisce “perceived curriculum”, cioè quello che sarà rimasto nel cervello e nel cuore dei nostri Studenti al termine delle nostre lezioni in aula o dei nostri tirocini professionalizzanti nei reparti di cura.
 
Anche quest’ultima entità non è detto che coincida con le intenzioni dei Docenti. Si comprende bene come, quando queste tre entità siano troppo distanti, gli studenti non abbiano avuto la formazione corretta che noi stessi avevamo auspicato; si comprende, altrettanto bene, come un compito importante degli educatori e soprattutto di quanti coordinano il processo di formazione degli studenti, sia quello di operarsi a che tra queste tre entità non vi siano troppe divergenze, dato che farle coincidere senza sbavatura alcuna sarebbe davvero impresa complessa e difficile da ottenere. La vera sfida di chi coordina un Corso di laurea è infatti proprio questa: trovare e cercare di neutralizzare queste differenze, che, nel loro insieme, vengono a costituire un vero e proprio curriculum nascosto, quello che la letteratura internazionale definisce “hidden curriculum”.
 
La strada dell’innovazione pedagogica, a cui questo libro del Prof. Cavicchi offre un grande contributo, passa anche dalla percezione che il Prof. Cavicchi ha sul nozionismo in questo campo e che deve essere assolutamente combattuto con ogni mezzo; sarebbe infatti utile conoscere da dove derivi questa impressione del Prof. Cavicchi, perché questa impressione origina proprio da comportamenti non corretti di alcuni docenti che dovrebbero essere modificati e costituiscono parte di quello che definiamo come hidden curriculum!
 
La strada dell’innovazione pedagogica viene assiduamente percorsa in Italia, con grande impegno e da lungo tempo. E’ una strada che non ha fine, proprio perché non esistono verità finite o inconfutabili, è una strada che a volte può essere anche ardua da percorrere. Ho la certezza, che mi proviene dalla conoscenza di tantissime realtà formative di eccellenza Italiane, che queste non rappresentino l’eccezione, ma la via prevalente e prioritaria attraverso cui tutti i miei colleghi Docenti di Medicina Italiani contribuiscono a far divenire i nostri studenti “belle teste pensanti”.
 
Come detto nella frase iniziale di questo breve commento, sono convinto che questo volume sarà estremamente utile per accrescere la consapevolezza e la riflessività che è importante, in ogni luogo e in ogni momento della vita professionale, per i Medici, per i Docenti che insegnano nei Corsi di Medicina e Chirurgia (è da loro che passa il rinnovamento reale della formazione medica), gli Specializzandi e gli Studenti dei Corsi di Medicina e Chirurgia (è da questi ultimi che dipenderà la salute dei Cittadini del prossimo futuro).
 
Debbo sinceramente ringraziare con il cuore la Conferenza Permanente dei Presidenti di Medicina e Chirurgia Italiani e la sua attuale Presidente, la Prof.ssa Stefania Basili, per lo spirito di innovazione e di coinvolgimento costante che da Lei proviene, e che sta guidando da anni il rinnovamento pedagogico concreto dei Corsi di Laurea Magistrale in Medicina e Chirurgia Italiani.
 
Giuseppe Familiari
Presidente Corso di Laurea Magistrale in Medicina e Chirurgia
La Sapienza, Università di Roma
 
 
Leggi gli articoli precedenti di Gensini et al., di Manfellotto, di Mantegazza e di Maria Teresa Iannone.

28 settembre 2020
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