Aderenza alle terapie. Tra problemi e soluzioni. Lo studio Crea Sanità-Fimmg

di P. Misericordia, B. Polistena, F. Spandonaro

Presentata oggi a Roma un’analisi del Crea Sanità e i risultati di una survey Fimmg che ha messo in luce la multidimensionalità del problema, quanto l’importanza della semplificazione di terapia fra le politiche per promuovere l’aderenza. IL RAPPORTO

18 SET - La consapevolezza che l’inadeguata aderenza ai trattamenti farmaceutici sia una delle principali cause di inefficienza dell’investimento pubblico è ormai condivisa: utilizzare risorse che, se usate in modo inappropriato, non produrranno i livelli di beneficio attesi, è certamente uno spreco, che pone problemi di efficienza, ma anche di equità (quelle risorse potrebbero essere spese in modo “migliore” per altre terapie).
 
Il problema dell’aderenza ha certamente una eziologia complessa, tanto che, malgrado la consapevolezza dell’importanza del tema, rimangono rare le analisi effettuate sulle determinanti del problema, e tanto meno quelle capaci di indicare soluzioni definitive.
 
Va anche precisato che, per aderenza ad un trattamento farmacologico, si intende il raggiungimento di due diversi obiettivi: la corretta assunzione, secondo le modalità prescritte e la corretta implementazione del trattamento, (farmaci, tempi, dosi, modalità di assunzione), nonché la persistenza (costanza e continuità nell’assunzione del farmaco o dei farmaci prescritti).
  La letteratura è, comunque, concorde nel riconoscere alla aderenza una natura multidimensionale e fortemente comportamentale.
 
In Italia la problematica dell’aderenza diventa particolarmente significativa, per effetto di una popolazione in progressivo e significativo invecchiamento: la popolazione anziana, infatti, spesso presenta numerose comorbilità e, quindi, schemi di terapia particolarmente complessi, che possono incidere negativamente sulla aderenza. Una conferma proviene dai dati dell’ultimo rapporto Osmed (2018): il 98% degli over 65 ha avuto almeno una prescrizione farmacologica e, per entrambi i generi, come anche in tutte le fasce di età anziane, si registra in media l’assunzione di 6,7 sostanze diverse per utilizzatore; e il numero medio di sostanze assunte cresce all’aumentare dell’età.
 
Per quanto concerne l’impatto della insufficiente aderenza, esiste invece ampia e condivisa evidenza del fatto che essa aumenti proporzionalmente i costi totali sul sistema sanitario.
 
A titolo di esempio, in uno studio di ampie dimensioni americano si dimostra che tra lo strato a minor e a maggiore aderenza, la riduzione dei costi totali risulta dell’ordine del 50% nei pazienti affetti da ipertensione, e del 40% nei pazienti affetti da ipercolesterolemia, compensando largamente l’incremento dei costi legati al maggior consumo di farmaci.
 
In particolare, al crescere dell’aderenza al trattamento farmacologico, si rileva una marcata e statisticamente significativa riduzione del tasso di ospedalizzazione.
 
Al fine di promuovere l’aderenza, in letteratura si trovano indicazioni per molteplici strategie di intervento; si possono individuare quattro categorie di approcci:
- il coinvolgimento attivo e consapevole del paziente nella scelta terapeutica
- l’utilizzo delle nuove tecnologie disponibili, ad esempio per ricordare al paziente i tempi e le modalità di assunzione del trattamento
- l’attivazione di attenzione specifica del MMG o di altri soggetti di prossimità, come il farmacista territoriale o il MMG
- la semplificazione della terapia mediante l’utilizzo di associazioni e polipillole.
 
Le evidenze sull’efficacia del secondo e del terzo approccio rimangono comunque deboli; il primo è quello assunto dal NICE in due linee guida; infine per il quarto, la semplificazione della terapia mediante l’utilizzo di polipillole, alcune meta-analisi recenti hanno verificato come essa (in termini di somministrazioni giornaliere) incrementi significativamente l’aderenza al trattamento.
 
C.R.E.A. Sanità ha, quindi, effettuato una nuova meta-analisi con la finalità di verificare l’efficienza delle polipillole per le MCV in termini di aderenza e persistenza al trattamento, rispetto alla terapia di combinazione di più farmaci.
 
Complessivamente, si evidenzia la capacità delle strategie terapeutiche basate su formulazioni che combinano al loro interno più principi attivi, di indurre una migliore compliance al trattamento.
 
In particolare, rispetto alla usual care, si è evidenziato un incremento del 14,4% dei pazienti aderenti e del 13,4% dei soggetti con aderenza al trattamento superiore all’80% in termini di Proportion of days covered.
 
Anche in termini di persistenza (quota di pazienti che al temine del periodo di osservazione dello studio continuano ad assumere il trattamento) si è evidenziata una migliore performance delle fixed-dose combination: in particolare, ne è stato stimato un potenziale incremento di pazienti aderenti del 10,7%.
 
A seguito di queste prime evidenze, è stata realizzata congiuntamente da C.R.E.A. Sanità e FIMMMG una survey ad hoc, rivolta ai medici di medicina generale, dedicata a raccogliere informazioni sulla percezione dei medici rispetto alle criticità connesse alla aderenza alle terapie farmaceutiche e sulle possibili azioni per promuoverla. Alla survey hanno partecipato 823 medici di famiglia.
 
Il tema è ritenuto in generale rilevante dai medici e, in particolare, nel campo respiratorio e cardiovascolare.
 
Dall’analisi condotta emerge come una larga maggioranza degli intervistati ritenga utile la definizione di un framework regionale per la promozione dell’aderenza, che definisca le priorità di intervento; allo stesso tempo, si osserva che la percezione dell’utilità dell’approccio scende significativamente fra i medici operanti nelle Regioni che hanno effettivamente stabilito obiettivi espliciti in tal senso.
 
Il combinato disposto delle due risposte sembra suggerire il rischio di un parziale fallimento delle politiche regionali sinora adottate in tema di aderenza. In altri termini dalla survey sembra emergere una non completa soddisfazione dei MMG per le politiche regionali, neppure in quelle Regioni dove l’aderenza ha rappresentato un esplicito obiettivo.
 
Sul versante delle determinanti della non aderenza, la percezione dei medici è sostanzialmente omogenea, e significativamente diversa da quella riferita dagli stessi come essere, invece, la percezione dei pazienti.
 
Per i medici, a parte ovviamente i disturbi cognitivi, è la complessità della terapia la principale determinante, seguita dal livello culturale dei pazienti. Questi ultimi, invece, propendono per attribuirne la responsabilità agli effetti avversi, temuti o presunti.
 
Passando agli aspetti propositivi, come azione prioritaria di intervento per il miglioramento dell’aderenza, al punto della complessità di terapia fa da contraltare l’individuazione della semplificazione della stessa. Segue logicamente l’educazione terapeutica.
 
Non di meno, la maggioranza dei medici (79,7%), specialmente i più giovani, sentono il bisogno di una maggiore formazione/informazione sul tema (presumibilmente da allargare agli infermieri che sono la seconda figura professionale, dopo il medico, fra quelle ritenute “utili” per migliorare l’aderenza).
 
Nella percezione dei medici (in particolare giovani) anche le tecnologie (in primis la telemedicina) possono avere un ruolo nella promozione dell’aderenza (lo ritiene il 56,6% degli intervistati). Un aspetto rilevante viene attribuito all’organizzazione del proprio studio professionale: per migliorare l’aderenza dei pazienti alle terapie viene percepita importante, infatti, la presenza di personale di studio e infermiera.
 
In conclusione, vale la pena di sottolineare come si confermi, anche dal punto di vista dei MMG, tanto la multidimensionalità del problema, quanto l’importanza della semplificazione di terapia fra le politiche per promuovere l’aderenza. Una conferma che, tra l’altro, appare tanto più robusta considerando che, cosa non comune nel contesto sanitario italiano, è largamente condivisa anche da un punto di vista geografico.
 
Paolo Misericordia
Centro Studi Fimmg
 
Barbara Polistena
Crea Sanità
 
Federico Spandonaro
Crea Sanità

18 settembre 2019
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