I sistemi sanitari europei arrancano. Ecco perché

di Grazia Labate

La sanità ha sue specifiche peculiarità, che ogni paese fin’ora ha voluto risolvere per conto proprio. La crisi globale del 2008 si è abbattuta sui sistemi sanitarie tra tagli, razionalizzazioni e maggiore selettività nell’uso di servizi e prestazioni, blocco dei rinnovi contrattuali e delle assunzioni di personale, si sta giocando un gioco d’azzardo pericoloso che porta dritto al principio del chi più ha meglio si cura. Occorre trovare un nuovo principio di solidarietà che coniughi responsabilità collettiva ed individuale.

14 LUG - I medici hanno fatto massicci scioperi in Gran Bretagna per protestare contro le retribuzioni e le condizioni di lavoro, ed il NHS al compimento del suo settantesimo anno di esistenza è in una crisi profonda di risorse economiche ed umane. Quest’anno al budget della sanità mancano 4,5 miliardi di sterline.
 
In Francia si sono studiati forti incentivi per provvedere le zone rurali di medici perché da anni erano sprovviste di presidi sanitari territoriali e si è dovuto estendere l’assistenza complementare a tutte le categorie di lavoratori rendendola obbligatoria con una legge e, a tutti i cittadini, attraverso la mutualità di territorio, con il coinvolgimento dei comuni, il primo grande comune partito è Nancy.

In Germania si è dovuto potenziare del 2% il fondo per i non autosufficienti perché non si riesce a far fronte alla domanda di servizi sociosanitari. I produttori di farmaci hanno una lotta aperta sui farmaci contro il diabete, poiché i prezzi fissati dal governo non consentono loro di recuperare l’investimento.  
In Spagna e in Portogallo vi è un forte razionamento di servizi e prestazioni.

in Grecia la sanità ha pagato un prezzo e sta pagando tutt’ora un prezzo altissimo alla crisi, con ampie fasce della popolazione che hanno rinunciato a curarsi.

I Paesi del Nord Europa resistono sul fronte sanitario, ma con seri problemi nell’integrazione territoriale di servizi e prestazioni per gli anziani, nonostante che la loro tassazione generale sia intorno al 53% dei redditi.

In Italia, la recente relazione della Corte dei Conti ha sottolineato le criticità esistenti nel nostro Ssn .Dopo aver affermato che sono stati buoni i risultati sul fronte della gestione della spesa. nonostante gli stretti margini di operatività imposti dai crescenti vincoli finanziari, ci segnala che: rimangono aperti i fronti della governance farmaceutica nonché della governance della compartecipazione da parte dei cittadini che si è rivelata sempre più iniqua; continua a contrarsi la spesa per investimenti infrastrutturali e tecnologici che si accompagna ad un elevato tasso medio di obsolescenza delle tecnologie a disposizione nelle strutture pubbliche e accreditate,essendo circa un terzo delle apparecchiature operative da più di 10 anni; 
una ormai cronica offerta di servizi, in calo per effetto del risanamento.
 
Ad oggi, le fonti pubbliche coprono il 95 per cento della spesa ospedaliera, ma solo il 60 per cento della spesa per prestazioni ambulatoriali e il 46 per cento della riabilitazione ambulatoriale;
permangono le differenze Nord-Sud.I nella qualità e nella disponibilità dei servizi, aumentano i casi di rinuncia alle cure, cresce l'incidenza relativa della mobilità sanitaria dal Sud al Nord. Lo testimonia il rilievo crescente delle somme corrisposte per la mobilità nel 2017 non solo per i ricoveri ordinari ma anche per i ricoveri per tumore; 
i tassi di copertura dei bisogni di LTC, bassi al Nord, si riducono drasticamente nelle regioni centro-meridionali, in genere più povere di posti letto, sia per acuti, sia per riabilitazione, sia per strutture intermedie, sia per strutture protette; manca una risposta adeguata ad un’area sempre più ampia dell’assistenza dalla cronicità, alla riabilitazione e alle cure intermedie, aree in cui il bisogno è in aumento a causa della crescita costante dell'età media della popolazione.
 
Dunque il divario nord sud è il vero problema sanitario del paese, insieme ad una politica di investimenti degna delle reali necessità, all’acquisto di nuovi farmaci sia oncologici che per l’epatite, che rischiano di mandare le regioni italiane  in bancarotta.

La rivolta del personale cova sotto le ceneri se il governo del cambiamento non attuerà il cambiamento di rotta necessario, a partire dai contratti e dal rispetto dell’autonomia e del merito delle professioni tutte. La maggiore longevità è una grande conquista, ma costa soprattutto ai sistemi di protezione sociale e della salute.

Farmaci altamente specializzati per malattie come il cancro entrano nel mercato a prezzi altissimi, costringendo i governi a scegliere tra la necessità di trattare i loro cittadini e la necessità di spendere saggiamente.  E in molti paesi europei le persone vanno dritte all'ospedale quando si sentono male, poiché i potenziamenti delle reti territoriali non riescono a decollare del tutto e quindi a rispondere alla domanda della popolazione anziana con pluripatologie, il che rende i pazienti particolarmente costosi.
 
La spesa per la salute si è appiattita dopo la crisi economica del 2008, ma si prevede che aumenti dal 6 al 14% del PIL nei prossimi 10 anni, nei paesi dell'Organizzazione per la cooperazione economica e lo sviluppo. Allo stesso tempo, la popolazione europea sta invecchiando, mettendo a dura prova un sistema già molto provato. Il 30% o più di quasi tutta la popolazione della regione europea sarà di oltre 60 anni entro il 2050, e vi è già stato un aumento dal 10% al 30% nel 2017, secondo i recenti dati dell'Oms.

L'Europa degli ultrasessantacinquenni può spingere la spesa pubblica per la salute e le cure a lungo termine nell'UE fino al 10% del PIL entro il 2050, ha affermato la Commissione. Ma i sistemi di assistenza sanitaria finanziati dallo stato "possono sopravvivere con le giuste politiche", ha affermato Chris James, economista e analista della politica sanitaria presso l'Ocse. Ciò presuppone l’accelerazione verso una maggiore efficienza nella fornitura di assistenza sanitaria e un focus sulla spesa solo su misure con risultati comprovati.

I pazienti affetti da malattie croniche multiple "hanno bisogno di una relazione permanente con il sistema sanitario e hanno problemi che sono molto più costosi di altri gruppi di pazienti", ha detto recentemente il ministro della salute svedese, Gabriel Wikström. Il sistema sanitario deve smettere di trattare una malattia alla volta ed essere più integrato in modo che possa concentrarsi sui pazienti che spesso soffrono di più malattie contemporaneamente, ha aggiunto Wikström. I sistemi sanitari europei o sono finanziati dalle entrate fiscali generali o dai contributi dei lavoratori. Ed è noto che le entrate fluttuano con i cicli economici. Tale fluttuazione è stata complicata dalle misure di austerità in alcuni paesi a seguito della recente crisi finanziaria. Ma "È sbagliato concentrare il dibattito sul fatto che la crisi economica e le difficoltà rendono più difficile finanziare l'assistenza sanitaria, perché si dovrebbe davvero vedere i servizi sanitari come un investimento nel capitale umano e nello sviluppo futuro", ha detto Wikström.

L'86% delle morti in Europa avviene a causa delle malattie croniche, spesso causate da comportamenti non salutari. Negli ultimi anni, diversi paesi europei hanno cercato di influenzare il comportamento e gli stili di vita introducendo le cosiddette “tasse sul peccato” sui prodotti dolci, alcol, ad alto contenuto di grassi, fumo. L'Ungheria, il Regno Unito, la Lettonia, la Francia, la Danimarca hanno adottato specifici provvedimenti. L'idea era partita proprio dal fatto che l'86% dei decessi in Europa era dovuto a malattie croniche spesso causate da comportamenti non salutari: fumare, bere, una dieta povera e mancanza di attività fisica, secondo i dati dell'OMS". Il vero effetto sulla salute [prevenzione delle malattie] non è chiaro, e il potenziale per raccogliere più risorse è stato limitato", ha detto Rita Baeten, analista di politica senior presso l'European Social Observatory, un think tank di chiara fama a livello europeo.
 
Miklós Szócska, ex ministro della salute ungherese che ha introdotto una tassa sulle bevande leggere e energetiche, prodotti dolcificati e spuntini salati nel 2011, ha contrastato con l'esperienza del suo paese. L'imposta in Ungheria ha aggiuntotra 0,02 centesimi e 1,6 euro al chilogrammo o un litro di snack salati e bevande zuccherate e ha aumentato di quasi 70 milioni di euro le entrate destinate alla sanità nel 2012, l'anno successivo alla sua introduzione, e più o meno quelle risorse si sono mantenute costanti fino al 2017.

"Abbiamo tassato le cose che ti rendono malsano e abbiamo utilizzato le risorse generate per aumentare gli stipendi dei medici", ha affermato.
L'ex primo ministro conservatore David Cameron sorprese molti con la sua proposta di tassare le bevande analcoliche dopo aver inizialmente escluso una tassa di scopo come parte di una strategia per aumentare i fondi del NHS. Ma abbiamo visto a quale livello di crisi sia giunto il NHS proprio ora che compie 70 anni e tra i cittadini si discute di una tassa di scopo.

La prevenzione tradizionale può essere il modo più semplice, ma forse il più difficile per ridurre i costi. A differenza delle “tasse sul peccato”, è più difficile da quantificare e manca di potenti lobbisti, quindi è vulnerabile rispetto agli attuali asset delle politiche sanitarie.

"Ogni volta che i paesi hanno un deficit di fondi - guarda la crisi finanziaria dal 2008 - la prima cosa che viene tagliata è la promozione della salute e la prevenzione", ha detto James dell'OCSE. La mossa è miope, ha detto, in quanto si tradurrà in costi di assistenza sanitaria più grandi lungo la strada.

I sistemi europei generalmente attingono le risorse o dai contributi dei lavoratori o dalle entrate fiscali generali per finanziare l'assistenza sanitaria. Nei Paesi Bassi e in Svizzera, i sistemi sanitari sono finanziati da una combinazione di assicurazione privata obbligatoria e di assicurazione privata fortemente regolamentata. Secondo James, non rendono il sistema più economico per il pubblico. È improbabile che soluzioni private emergano come forma dominante in Europa, ha affermato Pedro Pita Barros, professore di economia all'Universitat de Nova de Lisboa in Portogallo e membro del gruppo di esperti della Commissione europea sulle modalità efficaci di investimento nel settore sanitario.
 
Un sistema in cui i ricchi e sani si affidano all'assicurazione sanitaria privata e i malati e i poveri rimangono assicurati attraverso un sistema pubblico non sostenibile dal punto di vista finanziario, ha affermato Menno Aarnout, direttore esecutivo di AIM-Mutual, un'organizzazione internazionale senza scopo di lucro con sede a Bruxelles, non è un buon sistema che alla fine non cura bene i contribuenti. "La filosofia che sta alla base dei sistemi sanitari europei è che si rischia tutti contro tutti i rischi, non che quelli che possono permetterselo si tirino fuori", ha detto Aarnout.

Alcuni governi stanno cercando di collegare il livello o la velocità delle cure allo stile di vita delle persone e alle cattive abitudini. Pazienti obesi o fumatori sarebbero stati messi in fondo alla lista d'attesa per interventi chirurgici che non stavano minacciando la loro vita nella regione di Vale of York nel Regno Unito, secondo una recente proposta. L'opposizione è esplosa prima che venisse messa in pratica e il Servizio Sanitario Nazionale ha fermato la proposta.

Penalizzare le persone per il loro stile di vita discrimina coloro che sono più bassi nelle scale di reddito e di istruzione, secondo il capo di AIM. La discussione su dove inizia e termina la solidarietà e dove si trova la responsabilità di tutti per la propria salute è un duro dibattito etico, ha affermato. Il sistema sanitario tedesco è al momento un elemento anomalo tra i suoi pari, con la sua economia in piena espansione e un alto tasso di occupazione, ha dichiarato Evert Jan Van Lente, direttore degli affari europei presso il fondo sanitario tedesco AOK Bundesverband. I pazienti non devono andare da un medico di base prima di andare in ospedale o da medici specialisti quando sono malati, ha detto Van Lente, anche se gli economisti sanitari lo considerano il modo per controllare i costi.
 
La Germania rimborsa ogni nuovo farmaco approvato dall'Agenzia europea per i medicinali. Ma se il suo sistema di valutazione della tecnologia sanitaria non trova un nuovo farmaco per avere un ulteriore vantaggio rispetto a uno esistente, il nuovo farmaco viene rimborsato allo stesso livello di quello esistente. Per i farmaci antitumorali, le terapie comparabili tendono ad essere costose, così da mantenere alto il prezzo del farmaco per il cancro - troppo alto per gli assicuratori. "Non ho paura della sopravvivenza, ma della sostenibilità del sistema come è adesso. Non c'è la volontà politica di cambiare qualcosa ", ha detto Van Lente.
 
All'altro estremo dello spettro ci sono i farmaci contro il diabete, che sono misurati rispetto alla terapia standard disponibile in forma generica molto più economica. Ciò ha portato i grandi produttori di farmaci come Novo Nordisk a ritirare dal mercato i loro farmaci per il diabete.
A livello UE, la necessità di valutare in modo rigoroso il valore aggiunto di nuovi farmaci ultra-costosi ha acceso il dibattito politico, quando un farmaco salva-vita quotato in alcuni paesi a circa € 50.000 per curare l'epatite C è entrato sul mercato. Ma ora tutto si è fermato e non mi pare di scorgere una volontà di adottare una strategia comune.

I produttori di farmaci hanno cercato di distogliere l'attenzione dagli enormi prezzi dei farmaci affermando che l'attenzione dovrebbe essere posta sul fatto che tali farmaci funzionino davvero. Un modo per pagare farmaci costosi è di revisionare l'intero sistema sanitario per tagliare cose che non curano e far sentire meglio le persone, ha detto Joe Jimenez, presidente della Federazione europea delle industrie e delle associazioni farmaceutiche e CEO della compagnia farmaceutica svizzera Novartis.
 
"I produttori farmaceutici utilizzano l'argomento del pay-per-risultati per il proprio interesse; alla fine, si tratta solo del profitto e del fatturato " ha detto  Evert Jan Van Lente, del fondo sanitario tedesco. Van Lente del fondo tedesco per la salute ritiene che "non c'è modo di aggirare i prezzi basati sul valore", riferendosi al pagamento per i farmaci in base ai loro risultati piuttosto che ai volumi venduti.

In molti sistemi europei, i pazienti sono abituati a correre in ospedale non appena si sentono male, un altro driver di costo. La Commissione UE ha raccomandato che paesi come l'Austria aumentino l'uso dei servizi di assistenza primaria piuttosto che i servizi ospedalieri per migliorare l'efficienza, nella sua pagella sull'assistenza sanitaria nell'UE.

Il rapporto ha esortato la Bulgaria a disporre di più posti letto negli ospedali rispetto a quelli realmente necessari, ben oltre la media europea. Un tentativo di tagliare il numero di letti ha visto il governo bulgaro affrontare un voto di sfiducia in parlamento in febbraio. "Abbiamo bisogno di migliorare e aggiornare le politiche del sistema sanitario in modo che i pazienti abbiano accesso a medicinali e cure a costi inferiori", ha detto il ministro della salute Petar Moskov ai giornalisti dopo il voto. I rappresentanti degli ospedali dicono che i tagli dei posti letto senza avere un altro servizio di assistenza sanitaria accessibile 24 ore su 24 non è saggio.

"Convinci il tuo dottore in Belgio, ad esempio, ad essere aperto 24 ore?", Ha detto Pascal Garel, segretario generale della Federazione europea degli ospedali e della sanità, che rappresenta le associazioni nazionali ospedaliere pubbliche e private e i proprietari degli ospedali. Garel ha notato che i paesi dell'UE hanno storie, culture e interessi acquisiti diversi che hanno modellato i loro attuali sistemi di assistenza sanitaria.

"A Cipro, ci sono sette ospedalizzazioni per abitante, mentre in Austria ce ne sono 20. Se si guarda all'invecchiamento e ad altri fattori, non c'è motivo di spiegare la differenza". Allo stesso modo, le donne trascorrono in media solo poche ore in ospedale quando partoriscono nel Regno Unito, mentre quelle che partoriscono in Belgio possono rimanere in ospedale per cinque giorni. "È necessario organizzare le cure prima e dopo il ricovero", ha detto Garel. "Non è [solo] una questione di tagliare i letti".

Dunque una cosa è certa non solo perché è materia fuori dai trattati, ma la sanità ha sue specifiche peculiarità, che ogni paese fin’ora ha voluto risolvere per conto proprio, ma la crisi del 2008 che è stata globale si è abbattuta sui sistemi sanitari in modo inequivocabile e tra tagli, razionalizzazioni e maggiore selettività nell’uso di servizi e prestazioni, blocco dei rinnovi contrattuali e delle assunzioni di personale, si sta giocando un gioco d’azzardo pericoloso che porta dritto dritto al principio del chi più ha meglio si cura.

Occorre allora affrontare fuori da ideologismi inutili e fuorvianti, come si costruisce dentro l’universalismo dei diritti, di cui la salute è un diritto fondamentale un nuovo principio di solidarietà che coniughi responsabilità collettiva ed individuale al fine di farci sentire davvero uguali almeno di fronte alla malattia. Abbiamo bisogno di una discussione pubblica franca per l’Italia e per l’Europa.
 
Grazia Labate
Ricercatore in economia sanitaria già sottosegretaria alla sanità 

14 luglio 2018
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