Le forbici di Cameron sulla sanità britannica. Per il Nhs una mazzata da 15 mld di sterline

di Grazia Labate

Da Beveridge alla “Big Society”. Questa la scommessa del governo conservatore britannico per un nuovo welfare. Ma al momento l'unica cosa chiara è che il bilancio sanitario subirà un taglio pesantissimo e, smentendo le promesse, non sembra che i risparmi ottenuti saranno reinvestiti per migliorare i servizi

08 APR - Da quando la coalizione di destra e liberale governa il Regno Unito le previsioni economiche e finanziarie fatte dal governo Cameron e dal ministro del bilancio e dell’economia Osborne non si sono avverate. La crisi economico-finanziaria non risparmia nessuno. L'inflazione avrebbe dovuto tornare al 2%, l'economia avrebbe dovuto crescere del 2,9% quest'anno e avrebbe dovuto esserci un aumento salariale medio del 5%.
Inutile dire che l'economia non ha registrato quegli andamenti con buona pace di George Osborne e dell'Ufficio per il Budget Responsibility, OBR, a partire dalle previsioni, stabilite già nel 2010. 
 
Crescita: l’economia avrebbe dovuto crescere del 1,2% nel 2013. Ora la previsione di crescita è di solo lo 0,6%. 
Nel suo recente discorso alla Camera dei Comuni Osborne ha annunciato che il Regno Unito ha impostato il suo bilancio per evitare una recessione tripla, con una previsione che l'economia crescerà di un piccolo, ma vitale, 0,1% nel primo trimestre di quest'anno.
Uno sguardo da vicino all’economia reale suggerisce che questa previsione non è supportata dai dati, infatti l'OBR ha detto che ora c'è solo “meno di una probabilità” che il Regno Unito non vada in recessione. La previsione, inoltre, non tiene conto degli ultimi dati dell’industria delle costruzioni, che sono in calo del 7,9% sull'anno precedente, e degli ultimi dati relativi alla produzione globale, che è in calo del 2,9%. 
 
Debito e prestiti 
La dichiarazione d'autunno dell’OBR, nel dicembre dello scorso anno, ha rivelato che il Cancelliere non era sulla buona strada per raggiungere uno dei suoi obiettivi economici: far calare la quota di debito pubblico in percentuale del reddito nazionale nel 2015/16. La previsione dell’ OBR era che il debito pubblico in percentuale del reddito nazionale avrebbe raggiunto il picco nel 2015/16, e poi avrebbe iniziato a scendere nel 2016/17, chiarendo ad Osborne che si arrivava con un anno di ritardo. Il bilancio ha rivelato che è ancora fuori pista; il debito in percentuale del reddito nazionale raggiungerà il picco nel 2016/17 prima di iniziare a scendere nel 2017/18, due anni fuori bersaglio. Per ora, la dimensione del peso del debito continua a crescere. Al momento del bilancio 2010, era stato previsto un debito al 70,3% del PIL per l’esercizio finanziario 2013/14, a dicembre 2012 era all’82,6% del PIL nel 2013/14, è già salito al 85,6%. Tutto questo dimostra che l’austerità non paga: l'economia non cresce come previsto, le entrate fiscali non sono sufficienti a coprire le spese e le strategie per rendere più facile la riduzione del debito non producono effetti benefici. Il Cancelliere è determinato ad attaccare con il suo piano di austerità, la spesa pubblica ed oltre ai previsti tagli da 20 miliardi di sterline con la riforma del NHS ha annunciato una prossima tornata di tagli alla spesa del welfare di £ 11,5 miliardi.
 
Inflazione 
I dati sull'inflazione hanno mostrato un aumento dei prezzi al consumo nei primi 3 mesi dell’anno dal 2,7% al 2,8%. Tant’è che l'OBR ha rivisto la sua previsione per il 2013 dal 2,5% al 2,8%. 
 
Occupazione e salari 
Se la previsione di inflazione sale, la maggior parte dei cittadini non sarà affatto contenta di sapere che le previsioni dell’ OBR per la crescita del salario medio per quest'anno è stato ridotta dal 2,2% al 1,4%
Così, nel 2013, l'inflazione al 2,8%, è il doppio della crescita media dei salari. Una ricerca dell’Office for National Statistics ha rilevato che i salari in Galles, sono tornati ai livelli del 2003 e una mancanza di aumenti salariali significa che essi non sono più al passo con l'inflazione, e quest'anno è probabile che nulla potrà invertire tale tendenza. L'OBR, infatti, fa una previsione che vede la crescita dei salari superare l'inflazione nel 2014. I lavoratori del settore pubblico già conoscono come i loro salari da ben 2 anni non superano l'inflazione. Il Cancelliere ha esteso nuovamente il tetto agli aumenti salariali, limitandolo a 1% nel 2015/16.
 
La riforma del welfare
In questo quadro si inseriscono i provvedimenti di riforma del NHS e del Social Act, nonché alcuni interventi sul terreno fiscale, approvati dopo 2 anni, di libri bianchi, consultazioni, appelli contro e a favore, sondaggi sull’opinione degli inglesi, prese di posizione contrarie, delle maggiori espressioni professionali di categoria, infermieri e medici e persino di parte della coalizione dei Lib-Dem che sostiene il governo e naturalmente di tutta l’opposizione laburista che ha condensato in oltre mille emendamenti la contrarietà ai pilastri su cui si fondano le riforme del Welfare inglese. Le leggi sono comunque state approvate, con anche il sigillo della corona, e ormai da aprile di quest’anno e fino a tutto il 2014/2015 affronteranno le fasi applicative per raggiungere gli obiettivi che si prefiggono.
I maggiori commentatori inglesi, sui diversi quotidiani, hanno rilevato che la riforma del Welfare sarà il vero banco di prova della tenuta del governo Cameron ed il terreno privilegiato del confronto elettorale di fine mandato.
Il segretario di Stato per la sanità ha rilasciato una dichiarazione alla Camera dei Comuni, lunedì 4 aprile, per quanto riguarda l’ammodernamento del National Health Service, la si può consultare su www.parliament.uk.
 
La sostanza dice che:
“L’ammodernamento del NHS era ed è necessario, è nell'interesse dei pazienti, ed è la cosa giusta da fare per garantire il servizio sanitario nazionale per le generazioni future.
"Nessuna decisione su di me, senza di me" è il principio ispiratore della riforma. Un servizio dove le norme nazionali e la sicurezza dei finanziamenti di alta qualità, a disposizione di tutti, in base alle necessità, e non secondo la capacità di pagare - e in cui il potere di fornirlo è nelle mani dei medici locali, gli infermieri, gli operatori sanitari e le comunità locali”.
 
Il sottosegretario alla Salute non ha potuto non sottolineare che molti emendamenti sono stati accolti proprio in funzione dell’aumento del controllo democratico delle autorità locali, delle regole e del controllo nei confronti dei diversi soggetti privati e degli enti del terzo settore che sono già oggi i fornitori del NHS, nonché del controllo dei diversi soggetti indipendenti dal NICE a MONITOR e HEALTH WATCH sull’efficienza e la qualità dei servizi da fornire ai cittadini.
La realtà che è in atto nel paese dice che già sono attivi 43 consorzi di GP che stanno guidando con successo gruppi pathfinder (esploratori) per l’erogazione dei diversi servizi. Attualmente vi sono circa 220 gruppi che rappresentano l'87 per cento del paese, con 45 milioni di pazienti i cui consorzi di medici di medicina generale (GP) si sono impegnati a mostrare come si può ulteriormente migliorare i servizi per i loro pazienti.
 
Inoltre, il 90 per cento delle competenti autorità locali si sono fatte avanti per essere le prime esecutrici delle commissioni Salute e Benessere, portando la leadership democratica per la salute, la sanità pubblica e assistenza sociale a livello locale.
La tabella di marcia è quella di andare avanti con il supporto di medici, infermieri e altri che lavorano nel servizio sanitario nazionale.
Ci si rende conto che la fase di transizione è difficile per la carenza di personale, per le ristrettezze finanziarie, per la capacità gestionale dei consorzi dei GP che devono acquisire competenza riorganizzativa e gestionale finanziaria, senza cadere negli errori del passato fundholding, che si scaricava sui pazienti più deboli e più fragili.
Perciò la fase applicativa iniziale è molto importante ed il governo sa che deve continuare ad ascoltare, coinvolgere ed imparare dagli esperti, dai pazienti e dal personale in prima linea all'interno del Servizio Sanitario Nazionale e rispondere di conseguenza se vuole che il processo di cambiamento non gli si ritorca contro.
 
In questo senso il sottosegretario di Stato alla Salute ha affermato nel suo discorso al Parlamento che si propone di cogliere l'opportunità di una pausa naturale nell’attuazione della legge per ascoltare e coinvolgere tutti coloro che vogliono che la riforma del NHS abbia successo, e, successivamente, è disposto ad apportare ulteriori modifiche volte a migliorare i piani attuativi.
Dal maggiore controllo degli enti locali alle regole di trasparenza nel rapporto pubblico-privato per rendere assolutamente chiaro che la concorrenza dovrà basarsi sulla qualità. I pazienti potranno scegliere e i GP faranno riferimento sulla base di confronti di qualità, e non di prezzo.
La scelta, la concorrenza e il coinvolgimento del settore privato dovrebbero essere sempre e solo mezzi per migliorare i servizi per i pazienti, e non metodi fine a se stessi. Si riuscirà ad evitare
che le aziende private non determinino il cherry-pick sulle attività del NHS, minando gli attuali fornitori di NHS? La concorrenza deve essere leale.
 
I cittadini vogliono sapere che i gruppi GP non abbiano conflitti di interessi, siano trasparenti nelle loro decisioni e responsabili, non solo a livello nazionale, ma a livello locale, attraverso il contributo democratico di partecipazione ai consigli salute e benessere dei comuni, per espletare monitoraggi e controlli. 
I cittadini vogliono sapere che la voce del paziente attraverso Health Watch e nella erogazione di ciò di cui hanno bisogno sia veramente influente.
E medici e gli infermieri dei servizi sono stati chiari circa le modifiche ai servizi: essi devono essere realmente integrati, abbattendo le barriere burocratiche ed istituzionali che hanno frenato l’integrazione funzionale fin qui. 
 
Sennò i principi rimangono sulla carta e vanno a farsi friggere i pilastri ritenuti riformatori:
- il paziente che dovrebbe sempre condividere le decisioni sulla sua cura;
- i GP responsabili dell’intero progetto di cura;
- l’eliminazione dei filtri burocratici amministrativi delle SAHS e dei PCT per evitare davvero l’ingerenza politica attraverso la maggiore responsabilizzazione di tutti gli operatori con una forte regolazione indipendente per la sicurezza;
- la qualità e l'efficacia verificabili e controllabili come risultato di comportamenti e raggiungimento di obiettivi;
- il pubblico e la voce dei pazienti, che non siano solo choise, ma auditing sociale rafforzata nei suoi compiti di controllo e di soddisfazione del NHS, con un governo locale che deve essere in prima linea in materia di salute pubblica.
Tutto ciò è la scommessa di un NHS pubblico e universale a forte comando professionale, con adeguati strumenti di valutazione indipendente e a forte controllo democratico locale e dei cittadini.
Senza di ciò tutte le asimmetrie sanitarie e i poteri forti del mercato avranno la meglio sui cittadini pazienti, di fatto annullandone l’universalità.
 
Questo il Governo conservatore lo sa e perciò il cambiamento è un working in progress che sarà fatto di adattamenti successivi, perché le sfide al cambiamento presuppongono una visione chiara dei costi e dei benefici e l'invecchiamento della popolazione, le nuove tecnologie e i costi crescenti, chiedono si di adattare e migliorare, ma anche investimenti e risorse, senza le quali ogni cambiamento si traduce in razionamento.
L'innovazione e la leadership clinica è la chiave per invertire un decennio di calo della produttività del NHS, di lunghe liste di attesa, di ospedali con deficit gestionali insopportabili e di miti liberistici, dai Project Financing ai quasi mercati.
Rendere le cure produttive di salute e i servizi preventivi la norma, ridurre i costi di amministrazione, di enti parastatali e della burocrazia sono le carte da giocare non rinnegando i valori del SSN.
In questo quadro, quindi, appare fondamentale sapere se i 15 miliardi di sterline da conseguire come risparmi (al netto dei costi da sostenere per l’avvio della riforma) saranno reinvestiti nel NHS o saranno diminuzione di spesa pubblica per la salute. Ma su ciò il governo non è stato chiaro.
 
Quale sarà il costo del cambiamento?
Vediamo un po’ di cifre. Il costo del programma per l’attivazione dei consorzi dei GP è di 1,4 miliardi di sterline.
La maggior parte delle risorse verranno, nei prossimi due anni, dall’esubero di 20.000 unità tra personale di gestione e personale amministrativo da parte delle autorità sanitarie, dei PCT, e dal Dipartimento della Salute.
Potrebbe costare fino a circa 2 miliardi di sterline fare licenziamenti. Circa 500 milioni di sterline saranno spesi per l'informatica e per i programmi gestionali dei nuovi consorzi.
Il governo sostiene che il costo finale di circa 5 miliardi sarà più che compensato dai risparmi, previsti intorno ai 20 miliardi di sterline, ma perché allora non si dice che a partire dal 2014 i 15 miliardi di risparmi previsti non vanno ad alimentare le risorse per il NHS nel triennio fino al 2017?
Silenzio e qui sorgono tanti dubbi e si alimentano i dissensi.
 
Il cambiamento non è mai facile, il NHS è in grado di rispondere se non si compie l’errore di deresponsabilizzare la funzione strategica del ruolo pubblico, demandandolo ad una big society fai da te. 
L'eccellente lavoro del personale del NHS, su e giù per il paese, in assenza di risorse umane e finanziarie, non può essere frustrato con maggiori compiti e blocchi dei salari e compensi. Vi è bisogno di
sostenere e costruire miglioramenti, ammodernando il servizio perché sia sempre più efficiente ed efficace, con i soldi dei contribuenti, ma investendo in risorse umane e sviluppo per indirizzare il NHS
su una rotta sostenibile, sulla base dell'impegno e delle competenze delle persone che vi lavorano, sulla soddisfazione dei cittadini, sul ruolo e la visione strategica di un pubblico che è stato di esempio a quanti in Europa e nel mondo abbiano costruito un SSN e fatto della salute dei propri cittadini non solo un diritto, ma un bene ad alto valore aggiunto per la crescita e lo sviluppo delle diverse comunità. 
 
Le altre riforme
Ma i cambiamenti non finiscono qui: dal 1° di aprile è stata introdotta, nell’ambito dell’housing sociale la tax bed room per incoraggiare, si dice, un uso più efficiente delle abitazioni sociali. In realtà tutti coloro che percepiscono un sussidio per l’alloggio e che dispongono più di una camera da letto perderanno il 14% della loro indennità di alloggio e quelli con 2 o più camere da letto il 25%. Si stima che 2/3 delle persone colpite dalla tassa siano disabili.
Risparmio previsto 465 milioni di sterline in 1 anno. E 660.000 persone in alloggi sociali perderanno una media di 728 sterline all’anno a testa. 
 
Il benefico fiscale previsto per le persone a basso reddito e che riguarda 5,9 milioni di persone, viene ridotto del 10% e trasferito alle amministrazioni locali in un momento in cui i finanziamenti dei governi locali sono stati ridotti del 26,8% e le famiglie subiscono un aumento delle imposte locali.
Il risparmio previsto è di 480 milioni di sterline all’anno, ma dipende dalle decisioni dei consigli locali.
 
Il patrocinio gratuito verrà sospeso per coloro che hanno un reddito annuo tra 14.000 e 32.000 sterline, per cui tutti i casi di divorzio, custodia dei figli, immigrazione e cause per il lavoro saranno gravemente colpiti.
Il risparmio previsto va da un minimo di 350 milioni di sterline ad un massimo di 2,2 miliardi in tre anni.
 
L’assegno vitalizio di disabilità, il pagamento di indipendenza personale PIP, sostituisce l’indennità per persone con disabilità, non basandosi più sulla condizione di disabilità, ma restringendo i parametri di accesso al nuovo PIP, ad altri parametri del nucleo familiare, del reddito dell’intera famiglia, anche al reddito ed al patrimonio di figli fuori dal nucleo familiare di appartenenza. Per la prima volta nella storia del Welfare inglese benefici e crediti d’imposta subiscono restrizioni e non aumentano in linea con l’inflazione.
Il risparmio previsto è di 505 milioni di sterline per il primo anno ed aumenta a 2,3 miliardi di sterline per il 2015/2016. 9,5 milioni di persone saranno colpite dal provvedimento con una perdita di 165 sterline all’anno.
 
Nasce il nuovo credito universale, che riassume i 6 attuali sussidi di disoccupazione e comincerà ad essere adottato già da aprile in 2 uffici di collocamento, Ashton under Lyne e Greater Manchester. L’obiettivo è quello di aggiungere più ore per coloro che troveranno un lavoro part time. Sarà introdotto dal 28 aprile. 
 
Infine, dal 15 aprile, viene introdotto un tetto di 26.000 sterline annue di reddito familiare, per tutti coloro che hanno bisogno di prestazioni assistenziali, sia per i bambini che per gli anziani a carico. Si comincerà a sperimentare nei quartieri di Londra: Bromley, Croydon, Enfield e Haringey
 
La scommessa del Governo conservatore si gioca su un temibile azzardo: depauperamento dei ceti medi bassi e sviluppo di una big society, ma che non ha niente di big per l’intera società ma solo per pochi privilegiati.
Il popolo inglese è bene che vigili, perché quando si minano le basi dei grandi diritti di cittadinanza, dalla salute all’assistenza, dalla giustizia fiscale alla coesione sociale anche le solide democrazie possono scricchiolare, soprattutto dentro una crisi che non accenna a diminuire.
 
Grazia Labate 
Ricercatore in economia sanitaria, già sottosegretario alla sanità 

08 aprile 2013
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