Sostenibilità del Ssn. Come evitare che la sanità "navighi al buio". L'analisi del Cerm

di Fabio Pammolli e Nicola C. Salerno

Come bisogna evitare allarmismi, vanno evitati anche i “tranquillismi”. Selettività della spesa sanitaria per governare il trade-off tra fabbisogno e risorse e diversificazione dei finanziamenti. Queste le chiavi per guardare con più realismo al futuro della sanità

10 DIC - Il tema è ritornato alla ribalta dopo le recenti dichiarazioni del Presidente Monti sulle difficoltà di reperire risorse per la copertura del fabbisogno sanitario, e sulla necessità di progettare correttivi al sistema di finanziamento.
Argomento complesso e delicato, che meritava di essere introdotto diversamente, non con una esternazione incidentale all’interno di un discorso dedicato ad altro e che poi non ha lasciato il tempo per precisazioni. Ha avuto, tuttavia, il pregio di riaccendere il dibattito, quanto a lungo e con quali risultati questo dipenderà dal senso di responsabilità di politici, amministratori e tecnici.
 
Per evitare posizioni ideologiche e non confondere strumenti e fini, è essenziale affidarsi il più possibile a riferimenti oggettivi. In percentuale del Pil, oggi l’Italia dedica alla sanità risorse pubbliche leggermente inferiori rispetto ai Paesi europei più direttamente comparabili, inferiori rispetto agli Stati Uniti.
 
Bisogna però aggiungere alcune osservazioni:
— Ormai da tanti anni, quando si parla di spesa sanitaria, in Italia ci si riferisce a quella di parte corrente, mentre è trascurata e sottovalutata la componente in conto capitale; — Una parte consistente della spesa di assistenza continuata ai non autosufficienti non è a carico del Ssn, ma dell’Inps (l’assegno di accompagnamento) e dei Comuni (un universo ancora non completamente censito);
— La poca trasparenza dei bilanci di Asl e Ao crea il rischio concreto che porzioni di spesa non vengano correttamente e tempestivamente contabilizzate (si pensi ai debiti commerciali sommersi che si accumulano per ritardi nei pagamenti) o aggregate (le unità di spesa del Ssn non hanno una contabilità omogenea);
— Le analisi di benchmarking dimostrano l’esistenza di sacche di inefficienza, sia produttiva che allocativa, annidate soprattutto nelle Regioni del Mezzogiorno e in alcune Regioni a statuto speciale del Nord;
— Se l’osservazione dei casi reali qualcosa ci deve comunicare, i segnali che arrivano dalle unità di spesa decentrate sono di urgenti bisogni di maggiori risorse, in mancanza delle quali le file di attesa si allungano, le strutture invecchiano, la qualità si indebolisce, anche beni e servizi intermedi cominciano divenire di difficile acquisizione.
 
Tutti elementi che vanno adeguatamente soppesati quando ci si interroghi su quante risorse sarebbero necessarie e quante il Paese è in grado di realisticamente dedicare al suo sistema sanitario. Le difficoltà sono state ovviamente acuite dalla crisi. La caduta del Pil ha di fatto azzerato una decina di anni di bassa crescita, riportando indietro alla fine degli anni Novanta. E davanti ci sono prospettive di ripresa lenta e incerta. Le cause non sono certo da cercare nella sanità, ma ignorare i contraccolpi sulle possibilità di finanziamento significa costringere il Ssn a “navigare al buio”.
 
L’elevato debito pubblico, che drena ogni anno interessi per circa 5 p.p. di Pil, e la sclerosi che da sempre contraddistingue la composizione del bilancio Italia, suggeriscono che aumentare il grado di selettività della spesa sia una leva importante, forse l’unica attivabile in tempi rapidi, per governare in maniera responsabile e trasparente il trade-off tra fabbisogno e risorse. Selettività significa soprattutto copayment intelligenti, graduati a seconda delle caratteristiche del singolo e del nucleo familiare, e coordinati tra Stato e Regioni (non 21 modelli per quante Regioni e Province Autonome ci sono!). Tenuto conto che il Ssn italiano ha l’impronta universale assoluta con cui è nato circa 35 anni fa, con tutte le prestazioni categorizzate come essenziali e bassi, quasi nulli e scomposti sul territorio schemi di copay, muovere in questa direzione è tutt’altro che una scelta estremista e sminuente le funzioni redistributive ed equitative. Significherebbe microfondarle per garantirle sempre, anche durante anni difficili per l’economia e la finanza pubblica. Una prima lettura delle affermazioni di Mario Monti è questa: serve introdurre selettività.
 
Sin qui le ragioni esposte sono “interne”, nel senso che le difficoltà di reperire risorse per il Ssn rimandano a caratteristiche del sistema economico e del sistema sanitario italiano, amplificate dalla crisi. Ci sono altre ragioni per interrogarsi sull’ammodernamento del finanziamento della sanità, che non riguardano solo l’Italia ma coinvolgono tutti Paesi a economia e welfare sviluppati, senza distinguo per quelli a tradizione bismarkiana e beveridgiana, addirittura tra quelli a prevalenza di finanziamento pubblico via ripartizione (pay-as-you-go) e a prevalenza di finanziamento privato tramite assicurazioni. Queste ragioni hanno a che fare con i trend futuri del fabbisogno.
 
Come bisogna evitare allarmismi, vanno evitati anche i “tranquillismi”. Dal Dopoguerra ad oggi, l’incidenza della spesa sanitaria corrente sul Pil è raddoppiata o più che raddoppiata in Italia e nei Paesi comparabili con l’Italia. Non solo non si ravvedono ancora segnali di saturazione, ma i trend di crescita storici sono avvenuti nonostante le politiche di stabilizzazione che in alcuni casi, come per l’Italia nella fase di ricompattamento delle finanze pubbliche prima dell’ingresso nell’Euro, sono state anche molto incisive (forse il motivo principale per cui si destinano ancora oggi meno risorse della media). Se nei prossimi 50 anni il trend dovesse posizionarsi anche soltanto al di sotto della metà di quello visto sinora, non solo il sistema italiano, ma qualunque sistema sanitario oggi esistente nei Paesi sviluppati, andrebbe incontro a difficoltà enormi per governare in maniera positiva una simile pressione.
 
Scenari di proiezioni focalizzati sull’invecchiamento della popolazione, e senza adeguato spazio per i driver extra-demografici (elasticità della domanda al Pil, effetto “Baumol” sui costi, ricerca e innovazione, formalizzazione delle cure ai non autosufficienti, etc.) sono a rischio di sottostimare in maniera significativa le future esigenza di spesa. Eppure sono questi gli scenari incorporati negli annuali Programmi di Stabilità dei Partner Ue.
 
Di fronte all’incertezza dei trend, l’altra caratteristica chiave (dopo la selettività), su cui solo adesso si cominciano ad approfondire i confronti e a cui Mario Monti alludeva, è la combinazione di ripartizione e accumulazione reale nel finanziamento. Per alcuni Paesi, come l’Italia, questo cambiamento implica l’iniezione di quote di accumulazione reale da affiancare al pay-as-you-go pubblico. Per altri Paesi, come gli Stati Uniti, implicherebbe la trasformazione del pilastro di finanziamento privato, già esistente, da un modello incentrato su contratti assicurativi (il pooling assicurativo è un pay-as-you-go su scala minore) ad uno con uno spazio maggiore e sufficiente di accumulazione reale. Accumulazione reale significa investimenti ad hoc di lungo termine, gestiti in maniera tale da permettere, con i loro frutti, la copertura di esigenze di spesa sanitaria futura. Un ribilanciamento di pay-as-you-go e accumulazione reale, questo è lo snodo su cui ragionare.
 
Per dettagli sulla ratio di questo ribilanciamento, e soprattutto sui collegamenti tra il ribilanciamento e la selettività nell’universalismo, si rimanda ai consigli di lettura in calce. Il discorso diverrebbe lungo e anche complesso. Qui in conclusione si desidera sottolineare alcuni distinguo, spesso ignorati nel dibattito e invece essenziali per giudicare con equilibrio e imparzialità le riforme del finanziamento:
— Ricercare l’affidabilità delle proiezioni di spesa, guardando al di là del driver dell’invecchiamento, non è, in sé, una posizione tesa a sminuire e ridimensionare il sistema sanitario pubblico. Anzi, il contrario. Far trovare, improvvisamente, il sistema sanitario pubblico non all’altezza dei compiti, questo sì che lo metterebbe a repentaglio;
— La selettività dell’universalismo microfonda i flussi di redistribuzione delle risorse. Più capaci si è di capire da dove i flussi provengono (persone e anche Regioni) e a chi sono destinati (persone e Regioni), più alta è la qualità del sistema redistributivo e al sua capacità di essere adeguato ai bisogni;
— Studiare soluzioni di ribilanciamento tra pay-as-you-go e accumulazione reale non ha, di per sé, nessun collegamento obbligato con la sostituzione dell’offerta pubblica (strutture del Ssn) con operatori privati (cliniche, ambulatori, specialisti sotto convenzione). Anzi, l’effetto potrebbe essere addirittura l’opposto: più risorse dedicabili alla sanità, sia per esigenze correnti che capitali, eviterebbero spostamenti sull’offerta privata causati dalle file d’attesa, o dall’incapacità a coprire adeguatamente alcuni Drg, o dalla ricerca di sistemazioni di vitto e alloggio più confortevoli. Diversificare il finanziamento non vuol dire dedicare le risorse del nuovo canale ad accumulazione reale ad operatori privati. Di sicuro gli operatori privati vedranno aumentare il loro ruolo, se il Ssn si troverà in difetto di risorse sufficienti per fronteggiare i fabbisogni;
— Adottare un canale di finanziamento ad accumulazione reale non implica ridurre le potenzialità redistributive e coesive. Tutto dipende da come lo si disegna, da come lo si incentiva, da come lo si collega con la selettività dell’universalismo, da come lo si rapporta la pay-as-you-go pubblico di base. Più risorse canalizzabili, in maniera sostenibile, sulla stessa finalità, la salute, sono una opportunità, con esiti che dipendono dalle scelte si fanno. Che dipendono da noi.
 
Sarà un tema ricorrente nei prossimi anni. Prepariamoci a discuterlo nelle modalità più trasparenti e libere da “campanilismi” ideologici.
 
Fabio Pammolli, Presidente e Direttore del CeRM
 
Nicola C. Salerno, Senior Economist del CeRM
 
Per saperne di più:
 
Demography, Sustainability, Growth
http://www.cermlab.it/articoli/demography-sustainability-growth-notes-on-the-future-of-the-european-social-market-economy (di Fabio Pammolli)
 
Welfare Funds
http://www.cermlab.it/articoli/open-capitalisation-funds-covering-both-pension-and-health-care-provisions (di Fabio Pammolli e Nicola C. Salerno)
 
I trend della spesa sanitaria e le ragioni del finanziamento multipillar con componente ad accumulazione reale
http://storico.cermlab.it/argomenti.php?group=sanita&item=51 (di Fabio Pammolli e Nicola C. Salerno)
 
I trend della spesa sanitaria e le ragioni del finanziamento multipillar con componente ad accumulazione reale
http://storico.cermlab.it/argomenti.php?group=sanita&item=51 (di Fabio Pammolli e Nicola C. Salerno)
 
Il pilastro complementare a capitalizzazione in sanità: Tredici buone ragioni per i fondi aperti per il welfare
http://storico.cermlab.it/argomenti.php?group=sanita&item=19 (di Fabio Pammolli e Nicola C. Salerno)
 
La sanità e la barriera della produttività
http://storico.cermlab.it/argomenti.php?group=sanita&item=15 (di Fabio Pammolli e Nicola C. Salerno)
Relazione e slides Convegno Aies, Torino
http://storico.cermlab.it/_documents/TORINO_AIES_SALERNO.pdf
http://storico.cermlab.it/_documents/slide_SALERNO_AIES.pdf (di Nicola C. Salerno)
 
La riforma del Welfare, il Paygo, i nuovi Ammortizzatori del Mercato del Lavoro
http://storico.cermlab.it/argomenti.php?group=lavoro&item=96 (di Fabio Pammolli e Nicola C. Salerno)

10 dicembre 2012
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