I Forum di QS. Sanità pubblica addio? Cavicchi: “Perché siamo al capolinea”

di Ivan Cavicchi

Le domande che questo forum desidera porre a tutti coloro che liberamente vorranno partecipare alla discussione sono semplici: oggi come possiamo evitare di arrivare al punto di non ritorno? Quale giudizio  diamo delle nostre esperienze riformatrici e contro-riformatrici? E ancora che giudizio diamo del nostro macroscopico anti riformismo? Tutti dicono che bisognerebbe riformare praticamente tutto ma per quale ragione le cose in sanità  restano saldamente invarianti?

13 MAR - “Sanità pubblica addio. Il cinismo delle incapacità” è il titolo del mio nuovo libro (Castelvecchi 2023). Seguendo ormai una consuetudine, anche con il nuovo direttore di QS Luciano Fassari, abbiamo deciso di proporvi un forum. Quindi di aprire una libera discussione

284 pagine, 17 capitoli, centinaia di paragrafi con i quali ho provato a spiegare le ragioni, a causa delle quali, la sanità pubblica oggi si trova pressoché al capolinea.

Per scrivere questo libro ho dovuto esaminare circa mezzo secolo di politiche sanitarie e quindi studiare tutte le stupidaggini fatte in questi anni, i tradimenti degli ideali, le scelte politiche sbagliate, le cose lasciate a metà, i finti cambiamenti, le scorciatoie prese perché più facili, cioè esaminare sostanzialmente le nostre incapacità come prima vera causa del nostro male.

Se oggi siamo messi male e perché abbiamo fatto degli errori e intrapreso strade sbagliate

Una storia delle incapacità in sanità nessuno fino ad ora ha avuto mai il coraggio di scriverla ma perché in genere raccontare gli accidenti, le difficoltà, gli ostacoli, le complicazioni ci mette meno in imbarazzo facendoci apparire sempre innocenti nei confronti del mondo che per definizione è regolarmente avverso cattivo e irriducibilmente complesso. Una controparte mai un interlocutore.
Ma la storia vera della sanità certamente è piena di accidenti di ostacoli e di avversità ma come leggerete è soprattutto piena di capacità e di incapacità perché prima di tutto è storia di uomini il più delle volte alle prese con una partita quanto meno difficile da giocare.

La sanità è proprio per antonomasia una partita difficile da giocare.

Gli ostacoli che la sanità ha incontrato, come è noto, sono di ogni tipo ma per lo più economici e culturali ma nessuno, in questi decenni, ci ha obbligati a superarli in un modo sbagliato o inadeguato. Teoricamente siamo liberi di fare delle scelte. Resta da capire perché in sanità generalmente fino ad ora non si è mai fatto la cosa giusta? Perché abbiamo sbagliato? Perché non siamo liberi di fare le cose giuste? Perché in genere si fanno le cose sbagliate?

L’idea di scrivere questo libro mi è venuta anni fa quando vedevo la sanità boccheggiare sempre di più, quando ancora sulla sanità comandava il centro sinistra. Il governo Meloni è arrivato dopo l’estate del 2022. Gran parte delle vicende qui studiate quindi con le relative responsabilità politiche appartengono oggettivamente al centro sinistra e dintorni.

Oggi il governo Meloni, come ho scritto, comincia la sua esperienza politica in sanità in piena continuità con il passato (i tagli lineari e riconferma dei tetti alle assunzioni) e da quel che ho capito, a parte la lotta al fumo, questo governo non ha nessuna vera strategia in testa.

Quindi tra una sinistra incapace e una destra pure, il mio è intenzionalmente un tentativo in extremis per provare a invertire la rotta funesta cioè prima che la sanità arrivi irreversibilmente a un punto di non ritorno.

Mi accuserete di catastrofismo. Ma vi sbagliate. In un dramma la catastrofe è solo l’effetto finale della storia che a suon di errori sbagli equivoci per forza deve innescare una soluzione rovinosa luttuosa sciagurata. Cioè una catastrofe. Ma chi studia la catastrofe non può essere accusato di essere catastrofico.

La catastrofe di cui parlo, per riprendere una novella di Gabriel García Márquez, è come la cronaca di una morte annunciata per cui è stata fabbricata negli anni, con il concorso di migliaia e migliaia di persone in tutti i luoghi dove comandava la politica e in tutte le istituzioni dove la politica decideva cosa fare. Ma è stata decisa anche dalla sanità, cioè dalla nostra comunità tecnico scientifica. La sanità rispetto a questa catastrofe non è per niente innocente. Se avesse voluto si sarebbe opposta ma non si è mai opposta a niente. Ancora oggi manda giù e sopporta tutto. Chi in un modo chi in un altro siamo più dei “compari” che “controparti” cioè più consociativi di quello che si pensa. Basta vedere il sindacato.

Quando parlo di catastrofe in sanità non intendo un palazzo di trenta piani che si schianta a terra nella polvere con gran fracasso e ammazza un po' di persone ma intendo qualcosa di più lento di più inesorabile e di più implacabile cioè come se fosse una sorta di crisi ambientale che cambia piano piano le condizioni di vita degli esseri viventi mettendoli in pericolo.

Per me la catastrofe in sanità è la fine di qualcosa che come l’aria, l’acqua, se muore ha il potere di cambiare in peggio il mondo facendo strage delle persone più deboli e più vulnerabilI. Per me la catastrofe in sanità è la morte del diritto alla salute, è la privatizzazione della sanità pubblica, è l’esplosione delle ingiustizie, del cinismo economico, è essere governati da degli imbecilli, è avere una politica sciatta e ignorante. Oltre naturalmente al problema delle liste di attesa, dei pronti soccorsi, del territorio, dei medici di medicina generale, degli ospedali, delle piante organiche senza operatori. La catastrofe per me è costituzionale.

Da questo libro analizzando le tante vicende della sanità (dalla 833 al PNRR, dalle competenze avanzate alla medicina amministrata, dalle donne mediche quindi la medicina al femminile, dai ministri capaci ai ministri incapaci, ecc.) viene fuori una specie di "legge di Murphy" che però nella sua empiria tanto paradossale non è: senza un vero pensiero di riforma tanto il diritto alla salute che il diritto alla cura essendo entrambi metavalori (il concetto è nuovo ed è spiegato nel cap.1) è come se fossero diritti astratti e teorici. Petizioni di principio. Cioè tanto la salute che la cura sembrano dipendere dal grado di cambiamento che li rende entrambi possibili .insomma in sanità più si riforma e meglio è. Riformare quindi è la condizione irrinunciabile per fare salute e cura. Ne deriva che meno riformi o più riformi male e più hai problemi.

Ed è così. Tutti i più grandi problemi della sanità nascono tutti da riforme fatte a metà, controriforme, equivoci riformatori, uso di concetti superati, quindi anacronistici, insufficienza ideativa, mancanza di soluzioni soddisfacenti, aporie, poca innovatività di pensiero, ecc, ecc.

Noi volevamo riformare la sanità mutualistica ebbene più il grado di invarianza di questa sanità è restato alto più si sono avuti ex post contraddizioni e problemi. Cioè o si riforma o si resta intrappolati nell’invarianza. Questa evidenza empirica arriva al paradosso con le controriforme: più si contro-riforma più si fa strada un vero e proprio processo di negazione del diritto, cioè più vengono traditi gli ideali, di partenza. Alla fine siamo riusciti a ridurre il diritto fondamentale alla salute in un diritto potestativo cioè a forza di contro-riformare siamo riusciti a cancellare l’aggettivo “fondamentale” dalla costituzione.

Lo strappo quindi si ha negli anni '90 quando si rinuncia ad attuare la 833 e si mette in pista un contro-progetto, la famosa “riforma della riforma”, ispirato dalle ideologie neoliberiste e aziendaliste del mercato. E a partire da questo strappo altri strappi a non finire.

Cioè a un certo punto succede che, la politica, per un mucchio di ragioni, decide non di avverare il sogno dell’art. 32 ma di contro-riformarlo. Quel sogno riformatore tradito oggi sembra quasi vendicarsi tante sono le contraddizioni che quel tradimento ha innescato. Non ultime quelle economiche. Oggi la “grande marchetta”, come ho definito la privatizzazione del sistema pubblico, (QS 23 gennaio 2023) secondo l’Ocse sta mettendo a rischio addirittura la sopravvivenza del sistema (QS 13 febbraio 2023).

I contro-riformatori degli anni 90 oggi si sottraggono all’autocritica e appaiono loro malgrado come degli apprendesti stregoni che non controllano più gli effetti delle loro magie contro-riformatrici. Ha ragione l’Ocse la “grande marchetta” che doveva garantire la sostenibilità al sistema oggi sta mettendo a rischio proprio la tenuta di tutto il sistema (QS 21 febbraio 2023).

Il mio libro alla fine è come se fosse un inventario di gradi riformismi e di contro-riformismi. Si parte con la grande riforma del '78 (riformismo massimo), per finire con le controriforme degli anni '90 (riformismo minimo), e a seguire tante forme diverse di anti-riformismo diretto e indiretto, di sub riformismo e di aperto anti-riformismo fino ad arrivare addirittura a un particolare forma di contro-riformismo che è quello che riguarda le occasioni sprecate come quando tra il 2017 e il 2018 proprio sulla sanità all’insegna del cambiamento avremmo potuto cambiare radicalmente la politica sanitaria ma non l’abbiamo fatto. Come al solito ci mancava un vero pensiero di riforma. Cioè il cambiamento era fatto tante chiacchiere ma poche idee.

Le domande che questo forum desidera porre a tutti coloro che liberamente vorranno partecipare alla discussione sono semplici: oggi come possiamo evitare di arrivare al punto di non ritorno? Quale giudizio diamo delle nostre esperienze riformatrici e contro-riformatrici? E ancora che giudizio diamo del nostro macroscopico anti riformismo? Tutti dicono che bisognerebbe riformare praticamente tutto ma per quale ragione le cose in sanità restano saldamente invarianti?

Insomma ragazzi che si fa?

Ivan Cavicchi

13 marzo 2023
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