Prevenire il diabete di tipo 2: yes we can

di Maria Rita Montebelli

La prevenzione del diabete di tipo 2 è il tema che attraversa tutto il congresso della European Association for the Study of Diabetes, in corso a Berlino dal 1 al 5 ottobre. Gli strumenti per combattere questo flagello del terzo millennio ci sono ma stentano ad essere tradotti in pratica. E il pericolo più grande è la rassegnazione e l’indifferenza. Da combattere a tutti i costi. Perché la posta in gioco è troppo alta.

03 OTT - Oggi in Germania è festa nazionale. Si celebra la riunificazione delle due Germanie, avvenuta nel 1990. E sarebbe molto bello se un giorno si potesse celebrare anche la riunificazione delle due anime della diabetologia: la prevenzione da una parte, il trattamento dall’altra. Purtroppo quello al quale si sta assistendo negli ultimi anni è una diabetologia a due velocità; veloce come una Ferrari nell’ambito dei trattamenti, sempre più di successo sul piano metabolico, ma soprattutto sugli hard endpoint della prevenzione cardiovascolare e renale, nella lotta all’obesità. Ferma al palo è invece la prevenzione, come dimostrano anche i numeri dell’epidemia-diabete (e obesità) in crescita libera ed esponenziale.
 
Il perché di questo fallimento ha tante spiegazioni. La prima e forse più grave di tutte è la rassegnata indifferenza con la quale ormai si guarda al disastro metabolico che pervade il mondo occidentale, e non solo. E che va combattuta con decisione.
 
“E’ arrivato il momento di cambiare registro – afferma il professor Francesco Purrello, presidente della Società Italiana di Diabetologia - e di promuovere un deciso cambio di marcia contro il diabete di tipo 2, malattia potenzialmente molto grave che può essere tuttavia efficacemente prevenuta, come tanti studi proof of concepthanno ormai dimostrato. La prevenzione è una storia di successo, che aspetta solo di essere tradotta in pratica. Sappiamo come fare. Ora però dobbiamo farlo”. Una call to action decisa quella degli esperti della Sid, che mira a scuotere le coscienze di tutti, dai singoli, ai decisori politici, per cercare di arginare lo tsunami-diabete.
 
Ma il problema non è certo solo italiano. Anche per questo forse, la European Society for the Study of Diabetes (EASD) ha voluto affidare nell’ambito del suo congresso in corso a Berlino (1-5 ottobre) la lecture prize più prestigiosa, in pratica un Oscar alla carriera, al finlandese Jaakko Tuomilehto,premiato proprio per i suoi studi sulla prevenzione del diabete tipo 2. Le migliaia di studi pubblicati dimostrano che la prevenzione può (e deve) passare dal ‘I have a dream’, al ‘Yes we can’. Anche se certo non è cosa scontata, né immediata. Ma si può fare. E la Finlandia di Tuomilehto lo ha dimostrato.  
Il metodo della prevenzione
Per prevenire non solo il diabete, ma qualunque altra malattia bisogna rispettare dei prerequisiti: mettersi d’accordo sulla definizione della malattia, conoscerne i fattori di rischio e la storia naturale, mettere a punto dei metodi per individuare in maniera efficace i soggetti più a rischio nella popolazione e per intervenire sui fattori di rischio modificabili della malattia (e dimostrare poi con studi appropriati che l’intervento su quel fattore di rischio ha effettivamente ridoto i tassi di malattia). Una volta fatto tutto questo, sarà necessario mettere a punto un intervento di popolazione volto a controllare quel fattore di rischio implementando delle politiche ad hoc.
 
I fattori di rischio del diabete
Per quanto riguarda il diabete, i fattori di rischio modificabili sono il sovrappeso/obesità, l’obesità addominale, la scarsa attività fisica, il fumo, una dieta poco salutare. Alla lista dei fattori di rischio  ‘classici’, si è aggiunta quella dei ‘probabilmente modificabili’, che comprende la deprivazione di sonno, lo stress e la depressione, il microbioma, il vivere in un ambiente inquinato in mezzo a pesticidi, solventi e altri agenti inquinanti. In Finlandia hanno messo a punto anche un punteggio di rischio (il FINDRISC, FINnish Diabetes Risk Score, www.diabetes.fl) che comprende tutta una serie di variabili (età, BMI, misura del giro vita, attività fisica, nutrizione, ipertensioe, iperglicemia, storia familiare) per individuare nella popolazione generale i soggetti a più alto rischio, quelli sui quali concentrare tutti gli sforzi della prevenzione.
 
Prevenzione: stile di vita batte farmaco
Il parametro che meglio coglie il rischio di sviluppare diabete è il cosiddetto IGT (impaired fasting glucose, ‘pre-diabete’), mentre meno sensibile secondo Tuomilehtosarebbero l’IFG (impaired fasting glucose) e l’emoglobina glicata. Gold standard dello screning è il test da carico (OGTT). La prevenzione attraverso le modifiche allo stile di vita, è molto più efficace di quella perseguita con interventi farmacologici, il cui beneficio svanisce immediatamente alla sospensione del farmaco. Al contrario, l’eredità benefica di uno stile di vita impostato correttamente prosegue per molti anni, anche dopo la fine di uno studio di intervento. E sono evidenze queste che indicano chiaramente la strada da percorrere.
 
“Il nostro obiettivo – afferma il professor Purrello – è di organizzare nel nostro Paese una grande campagna di prevenzione del diabete. Anche quella che ha portato all’abolizione del fumo è iniziata tra lo scetticismo generale; certo il problema non può dirsi eliminato del tutto, ma a livello di sensibilizzazione è stato fatto davvero molto. Di fronte alla marea montante dell’epidemia di diabete noi diabetologi siamo assaliti dalla rabbia; ogni giorno facciamo del nostro meglio per trattare questa condizione, ma l’impressione è che a livello di prevenzione si stia facendo davvero poco. E’ evidente che così stiamo scrivendo la cronaca di una battaglia persa”.
 
La ricetta finlandese per la prevenzione del diabete di tipo 2
La ‘ricetta’ finlandese per ridurre il rischio di sviluppare il diabete di tipo 2, cioè di progredire dalla condizione di IGT a quella di diabete franco, prevede una perdita di peso superiore al 5%, una percentuale di grassi nella dieta inferiori al 30% delle calorie totali (< 10% nel caso dei grassi saturi), un apporto di fibre dietetiche superiore a 15 grammi ogni 1.000 calorie e un’attività fisica minima di 4 ore a settimana.
 
E se ne era reso conto lo stesso Ippocrate, il padre della medicina (460-377 a.C.). Nel Corpus Hippocraticum si legge infatti “Il solo mangiare non consente di mantenere un uomo in buona salute. Deve anche fare esercizio fisico. Poiché sebbene il cibo e l’attività fisica, posseggano opposte qualità, lavorano di concerto per produrre salute”.
 
La prevenzione dunque non è ‘a Km zero’, perché anzi diabete e malattie cardiovascolari si combattono facendo attività fisica e dichiarando guerra alla sedentarietà (bisognerebbe alzarsi dalla sedia/divano/scrivania almeno ogni 30-60 minuti e muoversi per 3 minuti).  La prevenzione per funzionare deve infine essere applicata molto precocemente perché un bambino o un adolescente obeso cresce già con una pesante ipoteca metabolica sulla sua salute da adulto.
 
Se tutti si impegnassero poi a mangiare sano e a muoversi di più, la prevenzione potrebbe anche essere a ‘costo zero’. Ma questa è un’utopia naturalmente. La Finlandia ha raggiunto i suoi incredibili obiettivi anche grazie ad una serie di programmi di prevenzione nazionali, come il DEHKO 2000-2010.
 
La prevenzione deve essere un gioco di squadra
La prevenzione è insomma un gioco di squadra, che deve prevedere un team multi-professionale, ma anche interventi a livello di politiche locali e nazionali. Accanto a ospedali, ambulatori territoriali, medici di famiglia, anche le farmacie possono avere un ruolo importante. Come d’altronde la scuola e il posto di lavoro.
 
La prevenzione di precisione
Il futuro poi, anche nel caso del diabete di tipo 2, appartiene alla prevenzione di precisione, cioè quella modellata su misura del profiling genetico del paziente. Ma questa è una storia ancora tutta da scrivere. Per ora, gli studi indicano come osservati speciali il genotipo TCF7L2 rs12255372  e il polimorfismo TT del gene per il recettore adrenergico 2B.
 
L’appello dei diabetologi italiani
“Gli studi scientifici hanno dimostrato che è possibile prevenire il diabete tipo 2 – spiega il professor Purrello -  ma adesso la vera sfida è quella di trasferire queste evidenze scientifiche nella pratica clinica. La posta in gioco è enorme. Il diabete tipo 2 è una malattia con gravi conseguenze in termini di qualità di vita e di mortalità. Ed è anche molto costosa sia in termini di costi diretti che indiretti. La buona notizia è che è possibile prevenire efficacemente il diabete. E’ dunque un dovere della comunità scientifica, delle autorità sanitarie ma anche singolarmente  di ognuno di noi – conclude il professor Purrello – mettere in campo delle misure coordinate e continuative per invertire la tendenza attuale, che ci vede assistere impotenti all’avanzare di questa pandemia. Dobbiamo innanzitutto combattere questo atteggiamento rassegnato perché le battaglie non si possono vincere con un esercito demotivato. Ognuno di noi deve diventare ambasciatore della prevenzione, del vivere sano. E’ necessario infine combattere la fake news del diabete visto come condizione benigna; niente di più falso! Il diabete è una malattia grave e potenzialmente mortale. Ma sappiamo come prevenirla e diagnosticarla precocemente; dunque diamoci tutti da fare!”
 
Maria Rita Montebelli

03 ottobre 2018
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