Covid. Lo screening nella Pa di Bolzano: la strategia e i primi risultati presentati all’ECDC

di F. Zerzer, P. Bertoli, I. Mastrobuono, P. Franzoni, E. Pagani, A. Toniutti

E’ difficile stabilire ora quali siano state le reali ripercussioni dello screening sui principali indicatori di rischio provinciali. Certamente si è assistito ad un miglioramento dello scenario generale con diminuzione delle frequenze giornaliere di casi positivi e medie mobili settimanal. LE SLIDE

14 DIC - Con il termine "test di massa", o “test della popolazione “ si intende  l'esecuzione di un elevato volume di test, indipendentemente dal fatto che le persone mostrino o meno i sintomi, al fine di identificare presumibili casi con infezione da SARS-CoV-2, impedire forti lockdown o comunque ridurne la durata. Le indicazioni a riguardo sono state fornite dalla World Health Organization (WHO) nel documento “Target product profiles for priority diagnostics to support response to the COVID- 19 pandemic v.1.0” del 28 settembre 2020 che descrivono le caratteristiche principali dei test per SARS-CoV-2, e per quelli rapidi antigenici, sottolineano anche la necessità che essi soddisfino non solo i criteri di specificità e sensibilità, ma anche caratteristiche che ne favoriscano l’uso in determinati contesti.

Tra i Paesi, a livello mondiale, esistono profonde differenze tra le tipologie di test utilizzati e le strategie che ne accompagnano l’esecuzione. Ad esempio in Cina è previsto l’obbligo di sottoporsi ai test di massa: le scuole sono prontamente chiuse in attesa che venga completato lo screening, così come gli aeroporti e i residenti non possono lasciare la città fino a quando non riceveranno il risultato negativo del test. In Cina sono stati così analizzati molti tamponi  (molecolari–PCR) in un lasso di tempo limitato nelle città di Wuhan  e più recentemente, nella città di Qingdao (milioni di persone testate in pochi giorni) utilizzando la tecnica del batch testing¹.
 
Il metodo è efficace solo se si esaminano gruppi di persone a basso livello d’infezione, altrimenti si registrerebbe un’epidemia generalizzata e bisognerebbe eseguire i test ad ogni individuo; il batch testing circoscrive i focolai quando sono all’inizio per evitare quarantene su larga scala.
La Corea del Sud, invece, ha puntato molto sulla gestione dei big data informatici, con tracciamento delle carte di credito, e uso delle immagini delle videocamere di sorveglianza per ricostruire gli spostamenti delle persone in periodo di emergenza.

Si tratta di strategie quasi impossibili da implementare nel mondo occidentale e in particolare in Europa. Nel 2016, infatti, il Consiglio d’Europa ha elaborato un modello delle competenze necessarie per partecipare in maniera efficace alla cultura della democrazia. Secondo il Consiglio d’Europa, la competenza dei cittadini democratici si sostanzia nel possesso di:
A) valori (democrazia, dignità umana, diritti umani, diversità culturale, giustizia, equità, uguaglianza, primato del diritto);
B) atteggiamenti (apertura alle al- tre visioni del mondo, rispetto, senso civico, responsabilità, autoefficacia, tolleranza dell’ambiguità);
C) abilità (apprendimento autonomo, pensiero analitico e critico, ascolto e osservazione, empatia, e altre ancora);
D) conoscenze e comprensioni critiche del sé, del linguaggio e del mondo (politica, diritto, cultura, culture, religioni, sto- ria, mass media, economia, ambiente, sostenibilità).
 
Il cittadino è davvero competente se mobilita e utilizza tutto un insieme di risorse psicologiche in modo attivo e adattivo per affrontare le situazioni. Il Consiglio d’Europa fa assegnamento sui sistemi formativi per favorire la maturazione di questo tipo di cittadino. Per tali ragioni l’esecuzione dei test nel mondo occidentale seguono regole diverse basate non sulla imposizione ma sulla partecipazione responsabile dei cittadini, percorso che ha caratterizzato anche l’esperienza della PA di Bolzano.

A livello europeo, l’ECDC (European Centre for Desease Prevention and Control) si è recentemente espresso in un documento sui “test di massa” attraverso l’utilizzo di tamponi rapidi antigenici considerati ideali a tale scopo, purché si abbiano presenti i cinque obiettivi per il loro impiego:
- controllare la trasmissione;
- monitorare le velocità di trasmissione del virus SARS-CoV-2 e la sua gravità;
- mitigare l'impatto del COVID-19 nelle strutture sanitarie e assistenziali;
- rilevare cluster o focolai in situazioni specifiche;
- mantenere lo stato di eliminazione del COVID-19, una volta raggiunto.
I test rapidi antigenici, a differenza dei test molecolari che ricercano il materiale genetico del virus, ricercano la presenza di proteine virali in grado di legarsi ad anticorpi. La positività o meno è come una sorta di segnale on-off. Effettuabile a costi contenuti su un campione prelevato tramite tampone, il risultato è immediato (15-30 minuti) e non necessita di personale sanitario e di strumenti di laboratorio: il limite è rappresentato dall'affidabilità, ancora da migliorare, seppur sul mercato siano presenti già alcuni kit.

I test di massa con “antigenici rapidi” si sono sviluppati e si stanno diffondendo in diversi Paesi europei:
1. La Slovacchia ha effettuato tamponi antigenici rapidi a metà della sua popolazione, pari a circa 5,5 milioni di persone. Nella giornata di sabato 1 novembre sono stati effettuati 2,58 milioni di test antigenici, e l'1 % è risultato positivo. In isolamento sono andate il primo giorno 25.850 persone presso la propria abitazione o in una struttura messa a disposizione dal governo. 

2. L'Austria (dichiarazione del 15 novembre) ha previsto dopo il  6 dicembre (fine del lockdown), uno screening di massa sulla popolazione "per poter garantire la riapertura delle scuole e le feste di Natale". "Possiamo acquistare milioni di test antigene. Questa settimana informeremo la popolazione", ha annunciato il cancelliere Sebastian Kurz alla televisione statale Orf. I test a tappeto - ha spiegato - "sono uno strumento utile per controllare l'andamento epidemiologico".

3. Nel Regno Unito, a Liverpool, sono iniziati i test di massa con antigenici rapidi. Il progetto pilota chiamato "operazione moonshot" incoraggia coloro che vivono o lavorano in città a sottoporsi all'esame diagnostico, con o senza sintomi.

4. In Francia, sono previsti più test rapidi nelle strutture per anziani. Spiega Olivier Véran, ministro della Sanità francese: "I test antigenici sono stati massicciamente distribuiti in tutte le case di riposo. Ne abbiamo forniti 800.000 e ne stiamo inviando altri 800.000 supplementari, in modo da poter davvero contare su questo screening ogni volta che sia necessario, tra il personale ma anche tra gli ospiti. È il modo più efficace per identificare se qualcuno è positivo, isolarlo dal resto del gruppo, in modo da non dover prendere misure di contenimento troppo severe, come è stato fatto la scorsa primavera”.

La Commissione europea ha recentemente presentato (28 ottobre 2020) una comunicazione al Parlamento ed al Consiglio europeo sulle iniziative da intraprendere per arginare l’epidemia e ha mobilitato 100 milioni di euro per acquistare direttamente test antigenici rapidi da consegnare agli Stati membri, nella convinzione che possano essere utili per screening della popolazione.

Anche in Italia l’utilizzo dei test antigenici rapidi si sta diffondendo, sulle basi della  nota tecnica del Ministero della salute e dell’Istituto superiore di sanità del 23 ottobre 2020 “Test di laboratorio per Sars- Cov-2 e loro uso in sanità pubblica” dove si rappresenta, tra l’altro, che “la definizione di “caso confermato” dovrebbe essere aggiornata in relazione all’utilizzo dei test antigenici rapidi senza una conferma con test molecolari soprattutto in presenza di situazioni con link epidemiologico dove la positività del test rapido individua di per sè l’intervento come “caso”, per l’attivazione rapida delle azioni di controllo”. 
Il tema è in corso di analisi da parte del Comitato scientifico.

L’esperienza della PA di Bolzano
La Provincia autonoma di Bolzano registra 534.624 abitanti (2019) distribuiti in 116 comuni (i più grandi sono Bolzano, Merano, Bressanone e Brunico). L’Azienda sanitaria unica dell’Alto Adige comprende 4 comprensori e gestisce 7 ospedali per un totale di 1641 posti letto.

Il Report n.25 relativo al “Monitoraggio Fase 2” della settimana 26 ottobre-1 novembre 2020 (aggiornato al 9 novembre 2020) a cura di Ministero della Salute, Istituto Superiore di Sanità e Cabina di Regia, mostrava per la PA di Bolzano uno scenario compatibile con “una trasmissione sostenuta e diffusa tale da richiedere il ritorno alla fase 1” con un Rt all’1,76. Il numero dei casi positivi, dei focolai (113) e l’occupazione dei posti letto di terapia intensiva e di area medica erano in progressivo aumento, tanto da indicare l’adozione di provvedimenti provinciali per la chiusura di determinate attività, comprese quelle scolastiche.
 
In questo scenario è maturata la decisione di avviare, con l’utilizzo di test antigenici rapidi, uno screening della popolazione o “test di massa” con i seguenti tre principali obiettivi:
- avere una fotografia istantanea della popolazione e testarne il grado di partecipazione e responsabilizzazione;
- isolare rapidamente i soggetti positivi ;
- avere a disposizione il maggior numero possibile di informazioni utili da incrociare con banche dati già esistenti e formulare mirate strategie future.

I test antigenici rapidi erano già ampiamente utilizzati in Provincia: ne erano stati eseguiti circa 20.000 da medici di medicina generale, pediatri di libera scelta, ospedali e farmacie ed erano risultati circa 3.500 persone positive (circa il 15%).

Con Ordinanza Presidenziale (n.70 del 17 novembre 2020 “Ulteriori misure urgenti per la prevenzione e gestione dell’emergenza epidemiologica da SARS-CoV-2 - Screening della popolazione dal 20.11 al 22.11.2020”), è stata fissata la strategia per l’esecuzione dello screening della popolazione,  “al fine di mettere in atto ogni misura utile a contenere l’insorgenza di possibili focolai di contagio per infezione da SARS-CoV-2, in un periodo di drammatico affollamento delle strutture ospedaliere e sanitarie e di massima pressione per la tenuta del Sistema Sanitario Provinciale.”
 
L’Ordinanza presidenziale ha fissato le modalità di svolgimento dello screening, sulla base di documenti tecnici prodotti dalla task force aziendale che segue e monitora l’epidemia, in collaborazione con Enti ed Istituzioni universitarie, e cioè:
1. Ogni persona testata che risulti positiva al test è subito posta in isolamento con un provvedimento del Dipartimento di prevenzione per un periodo di 10 giorni, senza eseguire un test PCR di conferma;
2. E’ predisposto per i lavoratori risultati positivi un certificato di malattia direttamente inviato all’INPS;
3. È prevista per le persone positive asintomatiche l’uscita dall’isolamento dopo 10 giorni senza essere sottoposti a test PCR di controllo a meno che non siano comparsi sintomi, nel quale caso la persona deve contattare il proprio medico di medicina generale.
4. I contatti stretti non sono testati.
 
L’iniziativa, condotta in collaborazione con diverse istituzioni ed organizzazioni², è stata realizzata tra il 20 ed il 22 novembre 2020 e sono stati inclusi nella sperimentazione tutti i test effettuati 72 ore prima e 72 ore dopo le date prefissate. Le normali attività di prevenzione e di assistenza sono proseguite come di routine. Dello screening sono stati informati l’Istituto Superiore di Sanità e il Dipartimento di prevenzione del Ministero della salute.

La macchina  organizzativa è stata affidata ad un Direttore operativo ed ha coinvolto 1.937 persone di cui:
A. 1.289 unità di personale dell’Azienda sanitaria:
a) 142 medici
b) 1.48 infermieri
c) 99 tecnici della prevenzione e delle professioni riabilitative
B. 327 unità di personale esterno:
a) 196 medici
b) 65 medici di medicina generale
c) 50 infermieri, infermieri pediatrici
d) 16 tecnici della riabilitazione e della prevenzione
C. 321 unità di personale della Croce Rossa e della Croce Bianca.

Fondamentale il ruolo dei 116 Comuni che hanno messo a disposizione locali e personale amministrativo per la registrazione dei cittadini e dei risultati con immediata formulazione da parte del dipartimento di prevenzione del provvedimento di isolamento in caso di positività e di comunicazione all’INPS dei certificati di malattia eventualmente richiesti. Sono state approntate in totale 204 postazioni (Comuni, Farmacie, medici di medicina generale e pediatri di libera scelta, medici e strutture private).
Il costo dell’iniziativa si aggira intorno ai 4,5 milioni di euro.

I risultati, che hanno visto il coinvolgimento straordinario della Ripartizione informatica dell’Azienda sanitaria e dei partner informatici aziendali, sono di seguito riportati: sono state testate anche persone non residente ma provvisoriamente presenti sul territorio provinciale.




I dati sono stati riferiti anche ai singoli 116 Comuni ed hanno permesso di individuare iniziali focolai soprattutto nelle residenze per anziani come si riporta nella figura sottostante:



Il primo obiettivo dello screening è stato raggiunto. Le persone hanno partecipato in modo ordinato ed hanno risposto numerose (circa il 65% del totale della popolazione) all’appello delle Autorità con grande senso di responsabilità, a dimostrazione del solido rapporto con le Istituzioni. L’1% di coloro che si sono presentati è risultato positivo ed è stato immediatamente isolato per 10 giorni. Sono stati prodotti oltre 800 certificati di malattia, contestualmente inviati all’INPS per chi ne ha fatto richiesta.

Dal giorno successivo al termine dello screening è iniziata l’analisi dei dati in possesso dell’Assessorato e dell’Azienda sanitaria, alla quale si sta ancora lavorando. Ad esempio di seguito si riporta la suddivisione per genere  e fasce di età e si nota la maggiore incidenza di positività nei maschi rispetto alle femmine.



L’incrocio dei primi dati con altre Banche dati aziendali, come quella dei ricoveri ha permesso di determinare quante delle persone che si sono sottoposte allo screening sono poi state ricoverate in ospedale e quante di queste in reparti Covid ovvero sono entrate in sorveglianza attiva per la comparsa di sintomi.




Il dato appare molto interessante: a distanza di 14 giorni dal test del totale di persone testate (350.848) sono state ricoverate 858 persone ma solo 116 (61 Ag positive e 55 Ag negative) in reparti dedicati Covid, pari allo 0.03% delle persone testate, mentre 4.373 sono state sorvegliate per la comparsa di sintomi, pari all’1,24% del totale delle persone sottoposte al test.

Si sta procedendo ad incrociare i dati dello screening con quelli del Laboratorio provinciale e con il Dipartimento di prevenzione per analizzare quante delle persone che hanno partecipato avessero già eseguito un tampone molecolare- PCR prima o lo hanno eseguito dopo lo screening, quanti di fatto sono giunti all’osservazione provenienti dalle residenze per anziani, quanti dal mondo del lavoro, etc.

E’ difficile stabilire ora quali siano state le reali ripercussioni dello screening sui principali indicatori di rischio provinciali. Certamente si è assistito ad un miglioramento dello scenario generale con diminuzione delle frequenze giornaliere di casi positivi e medie mobili settimanali
(figure elaborate dal Prof. Cesare Cislaghi)

 



Uno specifico gruppo di lavoro Assessorato- Azienda sanitaria ha il compito di portare a termine l’analisi dei dati nel più breve tempo possibile.

I dati sono stati presentati l’11 novembre 2020 ai membri dell’ECDC che ne hanno fatto richiesta, insieme a quelli della Slovacchia, alla presenza di oltre 100 rappresentanti dei diversi Paesi a livello internazionale. Sono previsti altri incontri quando si sarà in possesso di altri dati ed informazioni scaturite dall’analisi in corso (sono allegate le diapositive presentate all’ECDC).

Nel frattempo, con un atto della direzione generale dell’azienda sanitaria del 26 novembre 2020 “Regolamentazione dell'isolamento domiciliare fiduciario obbligatorio e quarantena precauzionale a seguito di test antigenici rapidi”, il provvedimento di isolamento domiciliare fiduciario obbligatorio  nei confronti delle persone, sia sintomatiche che asintomatiche, risultate positive al test antigenico rapido, viene disposto anche nel caso in cui i soggetti interessati non intendano sottoporsi a test PCR di conferma.

Per i contatti stretti di persone risultate positive all’infezione da SARS-CoV-2, anche se accertata mediante test antigenico rapido, è immediatamente disposta la misura della quarantena precauzionale.

Inoltre, i Medici di Medicina Generale e i Pediatri di Libera Scelta, quando effettuano test antigenici rapidi, debbono notificare immediatamente attraverso una piattaforma online l’esito del test al Dipartimento di Prevenzione ed in caso di positività propongono attraverso la stessa piattaforma le misure dell’isolamento domiciliare e della quarantena precauzionale per i positivi da loro accertati nonché per i loro conviventi.

Anche  i medici competenti, i medici privati ed i farmacisti, quando effettuano test antigenici rapidi, notificano immediatamente attraverso una piattaforma online l’esito del test al Dipartimento di Prevenzione, il quale, in caso di esito positivo, emette la misura dell’isolamento domiciliare. Per tali test, l’individuazione dei contatti stretti viene demandata al Dipartimento di Prevenzione.

Per quanto attiene allo scioglimento delle misure dell’isolamento domiciliare e della quarantena precauzionale, si applichino le disposizioni ministeriali in materia (un test molecolare-PCR negativo).

I primi dati ed il provvedimento sopra descritto permettono all’Azienda di avviare il monitoraggio di un campione rappresentativo di 20.000 persone estratte a sorte da ASTAT (il corrispondente di ISTAT a livello nazionale) che prevede un test settimanale (ripetuto per un mese) su 4.000 persone/settimana. A questi si aggiungeranno circa 900 persone che operano nel mondo della scuola. I test si svolgeranno su base volontaria ed ogni mese - da dicembre a marzo - il campione di persone sarà sostituito. Per questo ulteriore monitoraggio verranno utilizzate le 12 stazioni fisse messe in piedi dall'Azienda sanitaria in collaborazione con Croce Bianca e Croce Rossa a Bolzano (2) e ancora Merano, Egna, Vipiteno, Bressanone, Brunico, Val Gardena, San Candido, Silandro, Malles e Pedraces.

Sarà avviato anche il tracciamento del virus nelle acque reflue in collaborazione con l'Agenzia provinciale per l'ambiente e la tutela del clima (APPA) e saranno avviati monitoraggi nelle residenze per anziani, nelle strutture sociali e socio-assistenziali e nelle scuole.

L’esperienza è stata molto significativa per la Provincia e per l’Azienda sanitaria che ha “rodato” una macchina organizzativa eccezionale molto utile nelle prossime settimane per avviare le procedure di vaccinazione della popolazione ma il fenomeno più importante rimane la straordinaria partecipazione del pubblico che ha aderito oltre le aspettative all’iniziativa costituendo il più alto esempio di democrazia partecipativa in questa realtà del Paese.

Florian Zerzer
DG Azienda sanitaria dell’Alto Adige

Pierpaolo Bertoli
DSA f.f.

Isabella Mastrobuono
Direttore UOC Territorio e chronic care

Patrick Franzoni
Direttore operativo screening di massa

Elisabetta Pagani
Direttore Laboratorio Provinciale

Andrea Toniutti
Direttore Ripartizione informatica
 
 
1. Si tratta di un metodo che combina in un unico lotto una decina di campioni dei test molecolari alla volta (un numero compreso da 5 a 10). Soltanto se uno dei campioni del lotto in questione risulta positivo, allora tutte le persone i cui campioni fanno parte di quel lotto verranno messe in quarantena e testate individualmente. Adottando questa tecnica gli operatori sanitari cinesi sono stati in grado di valutare fino a 10 campioni contemporaneamente, approfondendo le indagini esclusivamente sui lotti che contenevano un positivo. In altre parole, l’analisi viene effettuata sul lotto e non sui singoli campioni. Questo secondo step avviene soltanto se un lotto dovesse risultare positivo.Il raggruppamento dei campioni consente di effettuare più test con i kit esistenti fornendo una sufficiente accuratezza diagnostica. Alcuni esperti hanno però evidenziato come questo metodo sia efficiente per testare un elevato numero di persone i cui livelli di infezione sono bassi. Se così non fosse, infatti, la maggior parte dei lotti produrrebbe esito positivo e sarebbe necessario effettuare test singoli. Per Peng Zhiyong, direttore dell’unità di terapia intensiva presso l’ospedale di Wuhan Zhongnan, il metodo sarebbe efficace solo quando il tasso di infezione è inferiore all’1%.
 
2.  Protezione civile, Sudtiroler Gemeindenverband Genossenschaft, Croce rossa italiana, Croce bianca, Landesverband der freiwilligen Feurwheren Sudtirol, Università degli studi di Trento (dipartimento di ingegneria industriale), Matt and Pattern.

^{Gli Autori intendono ringraziare pubblicamente tutti coloro che hanno partecipato allo screening, le istituzioni ed i lavoratori che in così breve tempo hanno dato contribuito a realizzare una iniziativa unica per la Provincia autonoma di Bolzano.}

14 dicembre 2020
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