Tumori. In Campania si volta pagina: al via la rete oncologica regionale

di Ettore Mautone

In pista i Gom (Gruppi oncologici multidisciplinari), specifici per singola patologia neoplastica, che saranno responsabili della definizione del corretto Percorso diagnostico terapeutico assistenziale (Pdta) nonché della presa in carico della persona malata assistita. Il documento

23 NOV - Ai nastri di partenza in Campania la rete oncologica regionale. Un Piano tradotto nero su bianco nel decreto commissariale, il n. 98 del 2016 che volta pagina nell’assistenza sanitaria ai malati di tumore. Il modello operativo scelto è quello del Comprensive cancer center network che tende ad includere tutte le strutture presenti sul territorio ed a vario titolo competenti per la prevenzione, diagnosi, cura e riabilitazione del cancro.
 
“In tal modo – avverte Tiziana Spinosa, dirigente medico responsabile del progetto Terra dei Fuochi e tra i principali estensori del Piano -  lo sviluppo di un sistema di Rete per la gestione delle patologie neoplastiche garantirà, a tutti i Centri che vi faranno parte per i loro ambiti di competenza, di contribuire alla piena attuazione di un percorso assistenziale organizzato ed efficiente, non dispersivo per il cittadino, ed in grado di rispondere al bisogno di Salute, assicurando una  gestione multidisciplinare integrata, aderente alle linee guida e best practice, secondo i principi di appropriatezza ed equità di accesso alle cure”.

Al debutto nuovi organi costitutivi della Rete i Centri oncologici di riferimento regionali con attività specifica in campo oncologico (Corpus), i Copr, Centri oncologici di riferimento polispecialistici, con funzioni diagnostico-stadiative, terapeutiche, riabilitative e di follow-up oncologico, i Centri per le cure di I livello e poi gli Hospice e i reparti e ambulatori di Terapia del dolore cui si aggiungono i Centri provinciali di Oncofertilità per la crioconservazione dei gameti dei pazienti con patologia neoplastica per la preservazione della fertilità.
I quattro Corpus hanno sede negli Irccs Pascale, polo oncologico di riferimento regionale, presso l’azienda ospedaliero universitaria Federico II di Napoli, all’Aou della Seconda Università di Napoli al San Giovanni di Dio e al Ruggi D’Aragona di Salerno. I 5 Copr individuati dal Piano hanno invece sede nelle Aziende ospedaliere di rilievo nazionale e di alta specializzazione (Moscati di Avellino, Rummo di Benevento, Sant’Anna e San Sebastiano di Caserta, al Cardarelli di Napoli, all’azienda dei Colli (Monaldi ) sempre a Napoli. I Corp-Corpus sono un aggregato funzionale di Unità operative complesse – aggiunge Spinosa - di Unità semplici e dipartimentali finalizzate verso obiettivi comuni di assistenza”.

I gruppi oncologici multidciplinari
Entro fine novembre le Direzioni generali delle aziende sanitarie sede dei Corp e Corpus, con specifico atto deliberativo, istituiranno i Gruppi oncologici multidisciplinari (Gom), specifici per singola patologia neoplastica, che saranno responsabili della definizione del corretto Percorso diagnostico terapeutico assistenziale (Pdta) nonché della presa in carico della persona malata assistita. La valutazione multidisciplinare prevede la presenza obbligatoria contemporanea di tutti gli specialisti indispensabili alla definizione del corretto percorso assistenziale. E dunque le figure professionali che compongono il Gom sono l’oncologo medico, il chirurgo, il radioterapista, l’Infermiere Case manager, fondamentale per l’attuazione delle procedure di integrazione con gli altri punti della rete e con il territorio. Potranno far parte dei Gom anche specialisti provenienti da altre strutture del territorio regionale campano, con specifiche e qualificate competenze in ambito oncologico ed individuati dalle proprie direzioni generali.

Tali Specialisti che, parteciperanno alla presa in carico presso la sede del Gom, potranno erogare la specifica prestazione (Atti chirurgici, radioterapia e chemioterapia) presso la loro Azienda di provenienza nei casi in cui la complessità della prestazione sia adeguata alle caratteristiche della struttura di provenienza, così da decentrare le cure a minore intensità assistenziale e favorire la territorialità an che a vantaggio del paziente. L’interaziendalità (anche tra pubblico e privato accreditato) sarà disciplinata tramite apposite convenzioni o protocolli di intesa, così da integrare l’offerta di servizi ed evitare l’eccessiva concentrazione delle prestazioni nei Corp ( potenzialmente responsabile di un eccessivo allungamento dei tempi di attesa); l’erogazione di percorsi difformi dalle Linee guida, la dispersione e la migrazione sanitaria (che potrebbero inficiare il raggiungimento degli esiti previsti ed aumentare i costi inappropriati).  Spetta ai Gom indirizzare i cittadini e i pazienti presso i centri della Rete abilitati all’erogazione delle cure del caso.

Le procedure operative delle attività del Gom dovranno essere comprensive di tracciabilità e di criteri valutativi che, possano giungere fino all’attivazione delle procedure di Controllo di qualità e di certificazione del lavoro, attraverso la produzione di report annuali. Per garantire l’adeguata realizzazione dei Pdta, il Coordinatore del Corp individua tra gli specialisti di ogni Gom, un coordinatore responsabile della governance del percorso assistenziale, identificato nella figura di un Oncologo medico. Sarà data priorità alla composizione dei Gom specifici per le quattro patologie tumorali per cui esistono percorsi di screening validati  carcinoma della mammella, della cervice uterina, del colon e del retto) che attueranno i Pdta formulati ed approvati a livello regionale. Per le altre patologie tumorali ad alta incidenza, bassa incidenza o rare e, ad elevata complessità, saranno approvati specifici percorsi dal Gruppo tecnico regionale, costituitosi per l’organizzazione della rete oncologica regionale e su proposta dei Corp.  
 
La tempistica
Un aspetto determinante del Pdta – aggiunge ancora Spinosa - è la definizione della tempistica con cui saranno effettuate le procedure previste dal protocollo diagnostico assistenziale. I singoli centri partecipanti alla rete rendono disponibile un contatto telefonico o telematico diretto cui il cittadino può fare riferimento. L’accesso ad un Corp, per la presa in carico da parte del Gom specialistico di patologia, potrà avvenire  su iniziativa del proprio Mmg o di altro medico specialista, attraverso un apposito centro di prenotazione unico.

La prima visita verrà erogata presso la struttura entro 7 giorni lavorativi. Entro ulteriori 15 giorni dalla prima visita, deve essere completata la stadiazione strumentale del tumore. Qualora una diagnosi di certezza cito-istologica non fosse stata eseguita prima della presa in carico da parte del Gom, la procedura diagnostica (Fnab, Fnac, Mammotome, biopsia eco-guidata ecc.) dovrà essere attuata entro 21 giorni successivi all’atto della presa in carico.  Il referto cito-istologico dovrà essere reso disponibile entro 14 giorni dall’intervento. Se la procedura diagnostica è condotta internamente al Corp, sarà cura dell’infermiere Case manager, designato dal Gom specialistico di patologia, prenotare, entro 7 giorni dalla disponibilità dell’esame citologico-istologico, una nuova visita per la definizione del successivo percorso di cura o follow-up. Nel caso in cui la procedura sia condotta in un centro esterno, sarà cura del paziente o del Mmg o di altro specialista di riferimento, prenotare una nuova visita, che sarà erogata entro 7 giorni lavorativi.

Al completamento della fase diagnostica-stadiativa, il Gom definirà e programmerà il prosieguo del percorso clinico, se ritenuto opportuno la struttura farà riferimento alle altre strutture della Rete per una second opinion. L’eventuale intervento chirurgico sarà effettuato, presso la struttura o presso altro centro abilitato per la specifica patologia tumorale, entro i 20-30 giorni successivi al completamento della fase diagnostica-stadiativa, e la diagnosi citologica-istologica definitiva del tumore dovrà essere resa disponibile entro 14 giorni dall’intervento. Sarà sempre cura dell’infermiere Case manager, designato dal Gom specialistico di patologia, prenotare al momento della disponibilità dell’esame citologico/istologico una nuova visita, che sarà erogata entro 7 giorni, per consentire al Gom la definizione del successivo percorso di cura o follow-up. Se l’intervento dovesse essere stato praticato in altro centro, sarà cura del Chirurgo che ha effettuato l’intervento, prenotare una nuova visita presso il Corp di provenienza, al fine di consentire al Gom la definizione del successivo percorso di cura o follow-up.

L’inizio di un’eventuale chemioterapia o altra terapia sistemica prevista dovrà avvenire entro 30-60 giorni dall’intervento chirurgico. Il ricorso a procedure radioterapiche post chemioterapia o chirurgia, quando necessarie, dovrà avvenire in tempi compatibili con quanto previsto dalle più aggiornate linee guida di settore, a seconda del setting di patologia. La rete prenderà in carico anche pazienti già sottoposti ad intervento chirurgico presso altre strutture sanitarie non ad essa aderenti; in tal caso il paziente viene, comunque, preso in carico ed entro 7 giorni dal contatto e viene programmata la prima visita presso un Gom della rete.

I paradossi e le incongruenze
Insomma una griglia completa che definisce tempi certi e tempi giusti per un accesso alle cure più adeguate sia per migliorare gli esiti sia per intercettare una fetta consistente dei pazienti che attualmente in Campania emigrano fuori regione per ricevere cure in caso di malattia oncologica ma anche per limitare il fenomeno della pallina di flipper che il paziente oncologico spesso diventa girovagando tra un servizio e l’altro della propria Asl o della propria regione per ricevere cure.  

Ma non mancano le incongruenze, in particolare rispetto alle previsioni del Piano ospedaliero regionale di cui dovranno tenere conto soprattutto i direttori generali delle Asl e delle aziende ospedaliere. L'offerta e la distribuzione di posti letto oncologici del Piano ospedaliero non sembra dare un miglioramento in termini di qualità, ed è molto frammentata. Un faro dovrà essere l’indirizzo delle rete oncologica verso i presidi qualificati nella rete per aver esiti e casistiche sul numero di interventi annui adeguati. Forse sarebbe stato meglio calibrare il Piano ospedaliero in funzione della rete oncologica e non il contrario. Caserta sembra quella messa peggio, specie alla luce della problematica Terra dei Fuochi. Qui si crea una struttura nuova di Oncologia da 10 posti letto a San Felice a Cancello e si potenzia Piedimonte Matese, distanti e poco accessibili, ma soprattutto privi di discipline di alta complessit, con tecnologie e personale limitati e interventi chirurgici effettuati nel corso dell’anno che si contano sulla punta delle dita di una sola mano. Restano invece vuoti Marcianise ed il vicino sant'Agata dei Goti, che riguardano la macroarea Av-Bn che viene anche decurtata nell’offerta assistenziale. Nelle altre due Asl, comprese in terra dei fuochi (Na2 nord e Na3 sud) le cose non sembrano andare meglio.

I nodi dell’assistenza
Il punto di partenza dovrà essere quello del paziente – aggiunge ancora Spinosa - qual è la tipologia del paziente che afferisce al ricovero oncologico? Il paziente che fa chemioterapia va in Dh, quindi massima accessibilità ed eventuale supporto se si manifesta un evento acuto durante la chemio, il paziente che invece necessita di ricovero è un paziente da terapia subintensiva, quindi necessita di assistenza di alta complessità, per praticare toracentesi, paracentesi, diagnostica di alta tecnologie e chirurgia, che non mi sembrano presenti nei piccoli ospedali dove sono stati polverizzati i posti letto. Inoltre sappiamo bene che la qualità si fa con grandi casistiche e non penso che a fronte dei 4 o 6 posti letto assegnati a questi piccoli ospedali, in passato anche dismessi, si possano assicurare questi numeri. In più c'è il nodo della ottimizzazione della chemioterapia, tramite la preparazione con Umaca, che ottimizza le costose preparazioni dei chemioterapici riducendo gli sprechi.

La Federico II, tanto per fare un esempio, esegue circa 40 mila chemioterapie per anno: qui è attiva una struttura che prepara i trattamenti per tutto il policlinico. Piccoli centri con poca casistica non possono dare buoni risultati in termini di esiti e di questo si occupa anche la rete oncologica che finalmente guarda a Poli oncologici anche specialistici, integrati in rete, specialmente in una Regione che si prepara ad affrontare una emergenza come quella oncologica, dove Terra dei Fuochi o no, comunque la mortalità oncologica è alta e mentre la correlazione con l'inquinamento è comunque allo studio e la disorganizzazione dell'assistenza è già sul piatto.

Se la Campania conta un record nazionale di mortalità evitabile servono la prevenzione e la diagnosi precoce. Insomma, se è vero, come dicono le statistiche, che in Campania la sopravvivenza a cinque anni dalla diagnosi di tumori alla mammella, cervice e colon retto è inferiore di quattro punti percentuali rispetto al Nord e al Centro e sebbene ci si ammali di meno (tranne in Terra dei fuochi) e si muore di più è evidente che servano più screening per venire a capo delle diagnosi tardive. E poi servono Pdta mirati, che accompagnino i pazienti verso percorsi di cura di qualità, laddove oggi si perdono, migrano senza contare lo scotto dell'equità, perché chi ha cultura e soldi se la cava, il resto si arrangia.  

Ettore Mautone

23 novembre 2016
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