Se Covid-19 è una sindemia, l’approccio deve essere sindemico

di Lorenzo Piemonti

30 APR - Gentile direttore,
il concetto che il COVID-19 non sia una pandemia, ma una sindemia è stato recentemente suggerito in modo elegante da un editoriale di Lancet proposto da Richard Horton nello scorso settembre. Questa visione ha avuto un eco marginale nella discussione nel nostro paese con una difficoltà a comprendere la portata non solo culturale ma anche pratica della visione sindemica, visione che suggerisce un orientamento molto differente alla medicina clinica e ai servizi sanitari.
 
Coniato negli anni 90 dall’antropologo americano Merril Singer per descrivere la interelazione tra AIDS e tubercolosi, il concetto di sindemia riproposto nel contesto di COVID-19 da Horton pone al centro l’interazione tra Sars-Cov-2 e le patologie croniche (obesità, diabete, malattie cardiovascolari etc.) sottolineando quello che è sicuramente una delle evidenze consolidate, cioè che COVID-19 peggiora le patologie croniche e le patologie croniche peggiorano COVID-19.
 
Questa evidenza associata al fatto che COVID-19 ha effetti peggiori sulle popolazioni più emarginate, vulnerabili e che spesso vivono in povertà suggerisce che la strategia di concentrare gli sforzi esclusivamente sul virus potrebbere essere sul medio lungo periodo poco efficace, poiché il concetto di sindemia implica anche la necessità di migliorare la salute generale della popolazione e la cancellazione delle diseguaglianza. Di fatto, il modello sindemico scarta le interpretazioni convenzionali delle malattie come entità distinte l'una dall'altra e indipendenti dai contesti sociali in cui si trovano.  
La natura sindemica della pandemia di Sars-Cov-2 è evidente e la sua dimostrazione non vuole essere il centro di questa riflessione. L’attenzione viceversa vuole essere sul comprendere come questa visione cambi radicalmente l’interpretazione della realtà e quali azioni debbano essere messe in campo nel futuro. Sars-Cov-2 ha infatti riportato in prima linea nel dibattito sulla politica sanitaria questioni significative già identificate nelle passate epidemie e che pensavamo di aver risolto grazie alla efficienza dei nostri modelli scientifici e sanitari, ma che viceversa oggi possiamo dire che avevamo risolto probabilmente grazie alla fortuna più che alla abilità.
 
Ne è un esempio l’epidemia di SARS del 2002-2003 che rivista alla luce di quanto successo possiamo supporre si sia risolta più per una intrinseca minor trasmissibilità del virus piuttosto che da una reale efficace azione di contrasto. Avremmo dovuto imparare da quella precedente esperienza ma la falsa convinzione di aver risolto quel problemi in funzione di una abilità ha impedito la comprensione della fragilità dei nostri sistemi sanitari e della loro mancanza di resilienza.
 
E proprio grazie alla bolla di presunta superiorità in termini di efficacia, capacità scientifica e gestionale che si è sottovalutato il rischio dopo i primi annunci di COVID-19 in Cina e si continua a sottovalutare il rischio di epidemie (Ebola, Zica, MERS) più limitate che hanno colpito aree ritenute a minor “abilità”, pensando che le stesse possano determinare solo problemi limitati all’interno di sistemi sanitari più organizzati. Questo ha rappresentato un reale fallimento culturale e in un certo senso anche morale che ha evidenziato la mancanza di preparazione per rischi catastrofici a livello globale.
 
Non solo ha anche evidenziato che la mancanza di capacità di governance non è un problema circoscritto ai Paesi a basso e medio reddito ma diffuso a tutti i livelli di sviluppo, evidenziando la difficoltà di corrispondere alle aspettative create dagli obiettivi dello sviluppo sostenibile, di una governace in grado di esprimere una leadership oltre gli stretti confini settoriali in ambienti pluralistici, e anche di prevedere ed essere preparati per sfide emergenti e future mantenendo efficace la gestione dei servizi e delle istituzioni pubbliche. L'attenzione nel trovare una risposta alla pandemia COVID-19, a cui si sarebbe dovuto pensare in precedenza (poiché per molto tempo era un dato di fatto che sarebbe scoppiata una nuova epidemia) ha portato a un approccio sfocato a tutti gli altri problemi di salute prevalenti evidenziando problemi che riflettono un visione frammentata della realtà e un approccio gestionale con "strutture a silos".
 
Coesistenti malattie endemiche ed epidemiche, malattie non trasmissibili, malattie tropicali neglette e altre malattie infettive (umane e animali), nonché fragilità dei sistemi sociali, sfide ambientali a lungo trascurate, livello di alfabetizzazione sanitaria e questioni culturali non sono state prese in considerazione prima e, ora, la sfida si profila più grande di prima poiché COVID-19 interagisce in modo “sindemico” con tutti questi problemi.
 
Comprendere l'impatto di questa sindemia richiede innanzitutto l'apprendimento da esperienze documentate. In secondo luogo, richiede l'uso di quadri teorici in grado di concettualizzare sufficientemente la sua natura multi-livello, interagente e dinamica. Implica la necessità di valutare come il sistema sanitario e le comunità possano rispondere meglio alla sindemia. Di conseguenza sarebbe auspicabile un approccio che consenta una comprensione dell'intersezione tra malattie prevalenti (endemiche) e vulnerabilità specifiche per COVID-19 individuando le disparità di comportamento sperimentate da individui, popolazioni, comunità e società.
 
Una sindemia necessita un approccio sindemico supportato da un'applicazione adeguata del principio del primato della salute pubblica. Solo un approccio sindemico è in grado di sviluppare strategie di prevenzione multilivello efficaci che affrontino simultaneamente sia le malattie (endemiche) e i loro determinanti, sia i fattori specifici di COVID-19 e i suoi esiti permettendo l’identificazione delle vulnerabilità e delle disparità sanitarie nel tempo. Questo approccio integra in senso lato altri quadri concettuali come “one health” o “health in all policies”.
 
La visione sindemica della attuale pandemia ha diverse implicazioni pratiche a partire dal suggerire la necessità di un approccio che trascende i confini geopolitici, basato su una buona scienza, una comunicazione trasparente e una solidarietà globale diffusa. Tra gli altri contributi, sicuramente la visione sindemica nel breve tempo può modificare l’attuale approccio alle chiusure e ai blocchi del mercato, migliorare il coordinamento e la collaborazione attiva tra parti interessate che rappresentano domini diversi e apparentemente incompatibili, esaminare in modo critico i dati, le informazioni, i modelli e i processi attraverso i quali vengono prese le decisioni e la loro logica nonchè combinare l'approccio a breve termine in risposta alla crisi con una visione a lungo termine fornita dagli obiettivi di sviluppo sostenibile.
 
Questi ultimi includono l’implementazione di una infrastruttura di sorveglianza più integrata e trasparente per un monitoraggio dell'insorgenza di malattie infettive negli esseri umani e negli animali prevedendo una sorveglianza ambientale come sistema di allerta precoce che monitori i livelli di patogeni circolanti nella popolazione e faciliti un'adeguata regolamentazione degli hot spot per la trasmissione di agenti infettivi tra ambiente abiotico, animali e esseri umani. Ma forse l’eredità più importante legata al concetto di sindemia è la rottura tra il confine tra malattie infettive e malattie non trasmissibili e tra salute umana e animale incoraggiando un approccio integrato alla salute.
 
Nonostante l'ampio consenso che la pandemia di Sars-Cov-2 sia diventata un'opportunità di apprendimento, mentre siamo nella "fase vaccinale" molto resta ancora da imparare e ci si chiede se il modo in cui la società affronta i problemi di salute cambierà realmente. Il Sars-Cov-2 ha svelato le complesse dinamiche tra un problema di salute nuovo e impegnativo, problemi di salute coesistenti cronici endemici e il capitale di conoscenze, competenze e pratiche di persone in tutto il mondo. In quanto tale, una comprensione sindemica della salute e della malattia appare l’unica possibilità per ricostruire un futuro adeguato.
 
Lorenzo Piemonti
Professore associato Endocrinologia Università Vita Salute San Raffaele di Milano
Direttore Diabetes Research Institute presso IRCCS Ospedale San Raffaele

30 aprile 2021
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