Il paziente esigente

di Ornella Mancin

03 SET - Gentile direttore,
da anni ci stiamo abituando a sentire parlare del paziente come di “esigente”, termine introdotto dal prof. Cavicchi per definire un malato consapevole dei propri diritti, deciso ad affermare la sua condizione di cittadino non più “beneficiario” passivo ma contraente, e come tale in grado di contrattare le cure di cui ha bisogno.

Secondo il professor Cavicchi il passaggio del malato da paziente ad esigente è uno dei punti salienti della questione medica perchè:
⁃ mentre la società è cambiata e ha prodotto l'esigente, il medico ha continuato ad esercitare in maniera invariante, guardando più spesso alla malattia che al malato nella sua complessità
⁃ l'esigente riceve sempre meno risposte ai suoi bisogni crescenti,sia perchè essi tendono ad aumentare sempre più sia perchè per ragioni finanziare subiscono delle limitazioni
⁃ questa contraddizione tra bisogni e realizzazione di essi ,l'esigente la scarica sul medico minando il rapporto fiduciario
⁃ da qui l'aumentare del contenzioso legale , l'aumento della medicina difensiva e le forme di aggressività nei confronti del medico.
E' indubbio che le trasformazioni culturali e sociali che sono avvenute negli ultimi anni abbiano avuto un impatto notevole sulla professione medica determinando la necessità di ripensare alla figura del medico e alla medicina.
Gli Stati Generali che si stanno svolgendo per volere della Fnomceo sono la presa d'atto di questa necessità.
Pur tuttavia il termine “esigente” usato per indicare attualmente il paziente consapevole dei propri diritti, non rende a mio avviso in maniera chiara il rapporto di “alleanza terapeutica” verso cui si dovrebbe tendere in una nuova visone della professione medica.

“Esigente” secondo il vocabolario “è colui che pretende troppo o molto”.
La pretesa sa molto da rivendicazione e specie se è rivolta nei confronti dei medici finisce per creare dei conflitti più che una alleanza.
Nel medico che ogni giorno entra in relazione con il malato,il termine esigente porta immediatamente alla mente l'enormità di richieste molto spesso inappropriate che riceve: “ho mal di schiena mi faccia fare una Risonanza magnetica” , “ ho l'orticaria perchè non mi fa fare una visita allergologica” , “ho la pancia gonfia ho letto su internet che potrei essere celiaco, voglio fare il test per la celiachia”,.... e via di questo passo.
Non sempre l'”esigente” è anche cittadino cosciente e consapevole.

Ogni giorno i medici si trovano a contrastare più che a mediare con una domanda di salute esorbitante che va oltre la reale possibilità dal momento che lo sviluppo scientifico e tecnologico sta creando l'illusione errata che ci possa essere una risposta a tutto sempre.
Allora se è vero che il paziente deve essere consapevole dei propri diritti è necessario far crescere la consapevolezza dei propri doveri.
Che il malato sia cambiato è fuori di dubbio, che esso non possa più essere considerato un semplice “assistito”(cioè uno che ha bisogno solo di assistenza) è altrettanto vero, ma la sua essenza non può esplicitarsi solo esclusivamente sull'esigere.
Lo spiega bene lo stesso prof. Cavicchi nella proposta di un nuovo codice deontologico (Riformare la deontologia medica) che ha scritto con l'Ordine di Trento.

Qui Cavicchi introduce il concetto di cittadino quale “archè” che per gli antichi greci è il principio o sostanza originaria di tutte le cose.
Secondo questa concezione il paziente, il cittadino, la persona è colui che ha cambiato la natura classica della deontologia e da cui si deve partire per un nuovo modello deontologico.

Scrive il prof. Cavicchi: “Che senso ha soprattutto oggi rispettare la dignità del malato e rappresentarne l’interesse primario, ma trattarlo scientificamente come un “oggetto”, curarlo come una biologia deviata, studiarlo solo come sostanza vivente,sottoporlo a evidenze nomotetiche improbabili e organizzare i servizi e le prassi professionali, quindi la sua tutela sanitaria, come se egli fosse un organismo frazionabile, spersonalizzabile, privo di alcuna singolarità e di una sua propria unità o peggio uno standard di malattia? Cioè privo di una sua “co-no-scienza” e di una sua “coscienza?”(QS 26 giugno 2018)

Oggi il paziente vuole partecipare alle decisioni che lo riguardano , vuole far valere le sue opinioni ed è proprio questo che ha determinato uno sbilanciamento tra il modus operandi del medico abituato a essere il decisore finale e una nuova figura di malato che “esige” anche di poter contrastare le conclusioni del medico.

In questo nuovo rapporto che si va instaurando nel quale il paziente-cittadino “pretende” di far valere la propria visone delle cose è necessario però che non entrino in gioco solo diritti ma anche necessariamente dei doveri.

“Se il cittadino diventa un coautore della propria cura, allora non può solo avere diritti ma deve avere anche dei doveri, quelli che vanno dalla salute, al buon uso dei servizi, all’obbligo di rispettare le prescrizioni del medico, di non sprecare le risorse, di adottare condotte ragionevoli, di non aggredire i medici ne legalmente ne fisicamente.” (QS 26 giugno 2018).
Un paziente “esigente” deve quindi diventare un cittadino consapevole dei propri obblighi morali che lo impegnano di fronte al medico e alla comunità tutta.

Un paziente consapevole si assume la responsabilità delle proprie scelte dopo essere stato debitamente informato, si preoccupa di mantenersi in salute adottando stili di vita adeguati, evita di consumare risorse che sono a disposizione di tutti in maniera inappropriata...
E' necessario quindi improntare un nuovo patto tra medici e cittadini che fonda le sue radici sulla cultura della fiducia, su una intesa consensuale, sulla volontà di lavorare per il bene comune.

Per questo serve una nuova deontologia capace di rispondere al cambiamento del malato , che non può più essere considerato solo come assistito bisognoso di cure ma come soggetto con propri diritti e doveri. Questo presuppone una diversa relazione medico-paziente nella quale il medico non solo deve opportunamente informare e acquisire il consenso del paziente ma deve anche rispettarne le autonomie in un contesto di responsabilizzazione del cittadino-malato.

Per fare questo serve un cambiamento culturale che ponga al centro del rapporto medico-paziente una relazione dove sia possibile attuare la “corresponsabilizzazione” cioè la condivisone dei rischi , degli errori e delle possibilità. Tutto questo non deve essere vissuto dal medico come un attacco alla sua autonomia decisionale ma semplicemente come il riconoscimento che vi sono altre peculiarità, altre esigenze, altri interessi che vanno comunque rispettati e accettati.

Un paziente può per esempio non ritenere adeguato per sé un intervento chirurgico in quel momento e in quelle sue condizioni personali di vita anche se ritenuto risolutivo dal medico che glielo ha proposto.

A me personalmente è successo di far pressione su un paziente di 82 anni affinchè accettasse l'intervento per un K colon: viveva ospite di nipoti e non accettava l'idea di dover far pesare su i suoi parenti, che già lo ospitavano,la gestione della stomia. A volte le nostre ragioni professionali e scientifiche cozzano con realtà spicciole , quotidiane che hanno però un ruolo determinante per le scelte del paziente. Le nostre ragioni non sono per forza sempre più vere di quelle del malato.

Tutto questo non è certo facile da costruire ma sembra l'unica strada percorribile per una nuova forma di cooperazione, un nuovo patto, una nuova “alleanza terapeutica” che risponda alle esigenze del malato e che metta il medico al riparo del contenzioso legale.

Questo a mio avviso può rafforzare quel legame profondo tra cittadino e medico , capace di far si che il medico diventi davvero garante dei diritti del cittadino come auspica il Presidente Anelli: “Il medico rappresenta nella nostra società colui che, attraverso l'empatia e il rapporto umano e di fiducia che lo lega al paziente, riesce a garantire i diritti previsti dalla nostra Carta Costituzionale: il diritto alla salute e il diritto all'autodeterminazione. Garantire tutto ciò senza sovvertire l'assetto valoriale dell'essere medico è la sfida che coinvolge oggi non solo la professione medica, ma tutte le professioni sanitarie e la società civile”(Stati generali 16-17 maggio Relazione del presidente Anelli).

Per tutto questo serve un lavoro di sensibilizzazione, di formazione, di promozione che recuperi la fiducia del malato e che porti il medico ad aver fiducia nelle possibilità del malato mettendo in atto una cooperazione che abbia come fine il bene del paziente.

Questa nuova visone del paziente quale archè pone le basi per una ri-iscrizione del nostro codice deontologico e dovrebbe a mio avviso far superare il concetto di paziente quale “esigente” facendolo virare verso una forma più evoluta, consapevole e responsabile di malato cosciente del suo ruolo determinante nella relazione medico -paziente inserito all'interno di un comunità nella quale esistono valori etici e morali imprescindibili.

Ornella Mancin
Presidente Fondazione Ars Medica
Omceo Venezia 

03 settembre 2019
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