Dry Needling. Il vero tema è quello della formazione

di Firas Mourad (Aifi)

04 LUG - Gentile Direttore,
leggiamo con piacere le parole dell’Omceo (Ordine dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri) di Milano per mezzo del dott. Roberto Carlo Rossi che finalmente trovano, anche sul tema del Dry Needling, in accordo 2 figure sanitarie che dovrebbero comunicare e collaborare maggiormente per il bene del SSN e del cittadino [9].

L’Associazione Italiana Fisioterapisti (AIFI) [5] e l'associazione Dry Needling Italia (DNI) [6], nel pieno rispetto dell’attuale assetto normativo nazionale e delle indicazioni ed indirizzi offerti dal parere del CSS con l’esclusivo obiettivo di garantire in modo assoluto prioritario la salute del cittadino, si stanno attivando per definire un position statement condiviso e gli standard formativi che guidino la pratica della tecnica Dry Needling (DN di seguito).

Si è certi che la sovrapposizione positiva, costruttiva e consapevole di competenze di medici e di fisioterapisti porterà ad un servizio sanitario di migliore qualità raggiungendo l’obiettivo di garantire e di fornire la miglior opzione terapeutica per il Cittadino con una positiva ricaduta sul SSN anche in termini di costi.
Invero, la letteratura scientifica internazionale conferma che il DN rientra tra le tecniche di elezione della fisioterapia in quanto migliora la gestione del dolore, normalizza le alterazioni bio-elettro-chimiche della placca motoria, facilita e accelera il percorso riabilitativo [4].

La World Confederation for Physical Therapy (WCPT) [1; p.28], ente internazionale che rappresenta i fisioterapisti e le loro organizzazioni nazionali nel mondo, e riconosciuto dall’Organizzazione Mondiale della Salute (OMS), delinea la pratica clinica del fisioterapista sulla base delle più recenti evidenze scientifiche (EBP) e riconosce, quindi, la pratica del DN come tecnica propria di questa professione.

Ad oggi, inoltre, numerosi ordinamenti giuridici (Canada, Inghilterra, Olanda, Svizzera, Belgio, Spagna, Australia, Nuova Zelanda, USA) hanno ribadito che la tecnica del DN è una tecnica che ricade nella competenza del fisioterapista [2]. Il livello attuale di consapevolezza giuridica nel nostro Paese è espresso nel parere rilasciato dal Consiglio Superiore di Sanità [3] citato e condiviso anche dal Dott. Rossi nel quale è riconosciuta la pratica da parte del fisioterapista anche se “condizionata alla indicazione medica in struttura ove sia presente medico chirurgo”.

Il vero tema è dunque la formazione che crea competenza tecnica nell’ambito di una disciplina della quale già il DN è parte. Ma chiariamo preliminarmente due aspetti fondamentali:
 
1. FORMAZIONE
Il DN è considerata una tecnica di livello avanzato. Tant’è che in quasi la totalità del mondo l’insegnamento di tale tecnica non è presente normalmente nella formazione di base del fisioterapista ma previsto appunto come formazione post-base.

Secondo una nota del Federation of State Boards of Physical Therapy “ […] L’educazione, la formazione e le capacità di valutazione che il fisioterapista riceve nel percorso formativo professionalizzante includono le conoscenze di base e le abilità necessarie all’utilizzo della tecnica con giudizio ed appropriatezza. Tuttavia è chiaro che questa non sia un’abilità di livello basico e richiede quindi un percorso formativo avanzato dedicato” [7].
La pratica del DN richiede quindi un percorso formativo post-laurea, attraverso corsi specifici, che garantisca al fisioterapista l’apprendimento della tecnica e le capacità valutative per scegliere quando e come inserire questo strumento nella propria attività professionale. In questo il Min. della Salute si attiene all’attualità internazionale e dichiara le modalità con cui raggiungere tali parametri, auspicando che “nella formazione del fisioterapista vengano inclusi corsi di preparazione/specializzazione per l’utilizzo di dispositivi medici e di presidi medici invasivi, ivi compreso la preparazione per riconoscere eventuali complicanze determinate dal loro uso”.

Tant’è il Min. della Salute, nel medesimo documento, esprime parere non favorevole alla pratica autonoma di tale tecnica, da parte del fisioterapista in Italia, poiché tale figura professionale non sarebbe supportata da un’adeguata preparazione specialistica per il riconoscimento e trattamento d’urgenza delle possibili complicanze [3], a ulteriore testimonianza che il corso di laurea in fisioterapia va integrato, superando l'ormai anacronistica durata dei 3 anni.
 
2. DRY NEEDLING ED AGOPUNTURA – SONO LA STESSA COSA?
Il DN viene spesso confuso con l’agopuntura. Per comprendere la fondamentale differenza tra queste due realtà è necessario ricordare che il DN è una tecnica, l’agopuntura è una disciplina.

Tra le pratiche o le discipline, un particolare gruppo non possiede o detiene il diritto esclusivo di praticare delle tecniche. Questo tipo di restrizioni, specialmente in campo sanitario, andrebbe a danneggiare l’utente finale, ovvero, il paziente. Ad esempio nessuno detiene il dominio esclusivo sulle pratiche manipolative; i fisioterapisti e i medici le utilizzano comunemente, dal momento che possiedono le abilità e le conoscenze necessarie. DN e agopuntura hanno in comune l’utilizzo dell’ago, ma è errato affermare che lo strumento definisca la tecnica, ed è altrettanto fallace l’assunto che solo chi pratica agopuntura possa utilizzare aghi.

Sia il carpentiere che il chirurgo utilizzano il martello, dovrebbe quindi uno di loro possedere la prerogativa per l’utilizzo di questo utensile?
La pratica dell’agopuntura da parte degli agopunturisti e la pratica del DN da parte dei fisioterapisti differiscono in termini storici, filosofici, di obiettivo, di indicazione terapeutica e di contesto pratico.

Il fisioterapista integra il suo trattamento classico con l’utilizzo della tecnica DN in maniera completamente diversa rispetto ad un agopunturista, secondo i concetti basati sulle più recenti evidenze scientifiche [8].

Allo stato attuale, in accordo con quanto affermato dall’Omceo e secondo la gerarchia normativa, la tecnica del DN è applicabile in Italia dal fisioterapista propriamente formato su indicazione medica ed in presenza di struttura in grado di gestire eventuali complicanze al fine di preservare la salute del cittadino da qualsiasi potenziale rischio di compromissione [3,9].

Per completezza d’informazione è doveroso sottolineare come la letteratura scientifica internazionale evidenzi che i possibili rischi di complicanze siano un evento rarissimo (percentualmente molto inferiore al rischio derivante dall’assunzione di alcune tipologie di farmaci da banco [13]), spesso ascrivibile alla non adeguata diligenza dell’operatore [10], consentendo di concludere che il DN praticato da fisioterapisti specificatamente ed adeguatamente formati può essere considerato un trattamento sicuro e senza sostanziali controindicazioni [11,12].

Se il tema è quello del rischio per il paziente, quindi, il CSS ha già tracciato la strada: incrementare la formazione per garantire l'utente in ogni situazione, anche quelle poco probabili.

Da sempre, i fisioterapisti stanno rispondendo agli auspici del Ministero della Salute, incrementando la propria formazione post-Laurea per offrire agli utenti il meglio al minor rischio.

Né è prova tangibile il fatto che la professione da tempo ormai ha rilevato la necessità e pone al Legislatore l'esigenza del superamento della durata triennale del corso di laurea in Fisioterapia e dell'istituzione di un percorso di laurea magistrale a ciclo unico di durata quinquennale.
 
Dott. Firas Mourad
Presidente Nazionale Dry Needling Italia (DNI)
Vicepresidente Nazionale Gruppo di Terapia Manuale - AIFI

BIBLIOGRAFIA
• WCPT guideline for physical therapist professional entry level education. http://www.wcpt.org/guidelines/entry-level-education
• Dommerholt J, Mayoral O, Gröbli C. Trigger point dry needling . J. Manual Manipulative. Ther. 2006; 14 , E70 – E87 .
• Parere del Ministero della Salute 10.12.2013
• Kietrys DM, Palombaro KM, Mannheimer JS. Dry needling for management of pain in the upper quarter and craniofacial region. Curr Pain Headache Rep. 2014;18(8):437.
• http://aifi.net
• https://www.dryneedling.it
• Federation of State Boards of Physical Therapy. Dry Needling Resource Paper (Intramuscular Manual Therapy) : 4th Ed. Alexandria, VA: Federation of State Boards of Physical Therapy; 2013.
• Unverzagt C, Berglund K, Thomas JJ. DRY NEEDLING FOR MYOFASCIAL TRIGGER POINT PAIN: A CLINICAL COMMENTARY. Int J Sports Phys Ther. 2015 Jun;10(3):402-18.
• http://www.quotidianosanita.it/lavoroeprofessioni/articolo.php?articolo_id=40864
• Peuker ET, White A, Ernst E, Pera F, Filler TJ. Traumatic complications of acupuncture. Therapists need to know human anatomy. Arch Fam Med. 1999 Nov-Dec;8(6):553-8.
• Vulfsons S, Ratmansky M, Kalichman L. Trigger point needling: techniques and outcome. Curr Pain Headache Rep. 2012 Oct;16(5):407-12.
• Brady S, McEvoy J, Dommerholt J, Doody C. Adverse events following trigger point dry needling: a prospective survey of chartered physiotherapists. J Man Manip Ther. 2014 Aug;22(3):134-40.
• Vizniak, Nikita. Spinal Manual. Canada: Professional Health Systems, Inc, 2015. 156-157. Print 

04 luglio 2016
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