Medici di famiglia. “No a dipendenza e accreditamento. Case della Comunità non siano unico punto di accesso sul territorio”. Ecco le proposte della Fimmg a Regioni e Governo 

Dopo le polemiche seguite al documento di riforma presentato dalle Regioni il principale sindacato dei medici di famiglia rilancia con una serie di proposte per l’evoluzione del ruolo senza scardinare i principi guida: libera professione, autonomia organizzativa e scelta fiduciaria da parte del cittadino. IL DOCUMENTO

27 SET - “Integrare nella Casa di Comunità il primo punto di accesso, la struttura burocratica amministrativa, la tecnostruttura, le specialità, non può certo migliorare l’accesso al servizio, quanto renderlo sempre più distante dai bisogni quotidiani e “generalistici” dei cittadini”. È questa una delle critiche principali con cui la Fimmg boccia il documento elaborato dalle Regioni rispetto alla riforma della medicina convenzionata. Ma non solo critiche il principale sindacato dei medici di famiglia ha inviato a Governo e Regioni un documento con una serie di proposte per evolvere la medicina convenzionata ma senza minarne i suoi capisaldi: libera professione, autonomia organizzativa e scelta fiduciaria da parte del cittadino. È chiaro quindi il no ad ogni ipotesi che verta sulla dipendenza o su una sorta di accreditamento.
 
Sulle Case di Comunità non c’è un no a prescindere ma si chiarisce che esse “possono rappresentare indubbiamente un’ulteriore opportunità solo se realizzeranno un’offerta assistenziale integrativa e non sostitutiva nel sistema attuale delle cure territoriali, opportunità che solo in questo modo sarà di potenziamento come sembra dichiarare politicamente l’investimento del PNRR”.  
Respinta al mittente anche la critica che definisce il sovraffollamento dei pronto soccorso a causa delle carenze del territorio. “I numeri ci dicono che le prestazioni di primo livello erogate sul territorio sono talmente superiori da poter affermare che gli accessi impropri al PS non possono essere attribuibili ad una carente risposta da parte del territorio. Il problema del Pronto soccorso è strettamente legato alla difficoltà di assorbire tutte le persone che si rivolgono ad esso in modo appropriato e che non trovano posto successivamente al primo soccorso nelle sedi adeguate Va poi considerato che la difficile situazione economica del Paese orienta spesso molti cittadini a rivolgersi al PS per ottenere prestazioni gratuite che in altre sedi rappresenterebbero costi che il paziente non può sostenere. Appare evidente che tale riforma necessiti di strumenti di relazione tra i professionisti collegati a obiettivi di salute tali da rendere la fornitura dei servizi omogenea e garantita a tutti i cittadini, a prescindere dalle caratteristiche geografiche o di logistica, sia attraverso la rete diffusa (spoke della medicina di famiglia) sia con l’integrazione nelle Case di Comunità”.
 
Ma Fimmg difende a spada tratta anche la libera professione: “L’attuale status giuridico del medico di medicina generale (libero professionista convenzionato) è il solo che prevede e consente la libera scelta del cittadino e di conseguenza l’instaurarsi di un rapporto di fiducia. Non è in contrapposizione con l’impostazione data dal PNRR, anzi rappresenta un tassello fondamentale nel garantire un equo accesso al sistema sanitario pubblico ed un volano importante nel concorrere agli obiettivi del Piano nazionale di Ripresa e Resilienza. Giudicare il rapporto di lavoro libero professionale convenzionato come un orpello è una visione miope, che testimonia la scarsa capacità di cogliere l’opportunità che il periodo post pandemico può dare nel consentire di rendere omogeneo su tutto il territorio nazionale l’accesso al servizio pubblico, con una logica di appropriatezza e professionalismo”.
 
 
Ma non solo niet. Dal sindacato arrivano anche le proposte che partono dallo sviluppo “nella cornice di un nuovo ACN, del ruolo fiduciario del medico di medicina generale, collegandolo a funzioni e servizi definiti, omogenei sul territorio nazionale, affinché possa in modo significativo incidere positivamente anche sui livelli di accesso al sistema sanitario nazionale e collegare tale azione anche ai risultati della sua redditualità. Fiduciarietà e libera scelta del cittadino che, in un sistema a lista longitudinale, come più volte ricordato dai documenti OMS, da Alma Ata in poi, rende molto di più di quello che costa, in termini di efficienza che è espressa dal principio del professionalismo, della capillarità, della prossimità e dell’associazionismo”.
 
Altro punto irrinunciabile è l’autonomia organizzativa che pert Fimmg “significa capacità di controllare il proprio lavoro scegliendo percorsi realizzativi e gestionali della professione che utilizzano gli strumenti e le risorse ritenute più adatte in quel contesto, per raggiungere i propri obiettivi professionali, individuando setting e modalità operative specifiche in grado di adattarsi ai bisogni delle varie situazioni”.
 
In ogni caso anche la Fimmg è consapevole che lo status quo non basta però. “La medicina generale si trova ad un bivio. Imboccare un più marcato percorso di innovazione o rimanere al palo di una professione autocentrata e poco proattiva. Questa innovazione si declina all'interno di un triangolo di questioni rappresentate da: ICT - DIGITALIZZAZIONE - PERSONALE di STUDIO”.
 
 
E in questo senso “lo strumento per determinare la riorganizzazione della medicina generale è certamente un nuovo ACN che dovrà prevedere adeguati strumenti per il raggiungimento degli obiettivi fin qui descritti.
 
Ecco le proposte:
 
1. Definizione di uno standard clinico assistenziale e organizzativo della medicina generale per attività clinico-assistenziali uniformemente garantite sul territorio nazionale.
 
 
L’offerta assistenziale, sulla base dei criteri definiti dal contratto nazionale viene garantita dal MICROTEAM - unità elementare MMG, personale sanitario e amministrativo - il cui standard organizzativo minimo deve essere individuato in base ai compiti assistenziali e definiti nell’atto di indirizzo e in un nuovo ACN.
 
⮚ I microteam sono organizzati, in relazione ai bisogni assistenziali della popolazione assistibile, in modalità associative diverse con possibilità di condivisione del personale di studio, degli spazi, della rete informatica etc. Il personale di studio del MicroTeam è assunto direttamente dal MMG (o fornito da cooperativa o società di servizi) secondo il relativo e specifico contratto nazionale di lavoro. ⮚ Le associazioni della medicina generale dell’ambito territoriale o di parte di esso, sempre in relazione al bisogno assistenziale ed al contesto locale, sono organizzate in AFT – Aggregazione Funzionale Territoriale, forme organizzative monoprofessionali funzionali e non strutturali, di cui fanno parte i MMG a Ruolo Unico di Assistenza Primaria a ciclo di scelta e quelli a quota oraria assegnati alla medesima AFT, integrati in un modello H12 / H16 / H24 a seconda delle caratteristiche, esigenze e progettualità del territorio in cui sono inserite.
 
⮚ Le AFT, o più AFT insieme, possono rappresentare l’unità cosiddetta “spoke” della Casa della Comunità. In tale contesto, unità spoke, vengono erogati i servizi di primo livello e l’accoglienza. Il modello funzionale rappresenta una modalità di rete con la Casa della Comunità (CdC) dove per motivi di carattere contestuale territoriale e assistenziale (eventualmente da definire) il collegamento tra la CdC (HUB) e gli studi medici (SPOKE) è di natura funzionale. Trovano sede nella CdC i servizi di carattere generale (Assistenza Domiciliare, UVI/UVD/UVGM, PUA, CUP, punto prelievi, riabilitazione, ecc.) e l’assistenza viene erogata prevalentemente nello studio e/o al domicilio del paziente attraverso le Unità Professionali Territoriali (MicroTeam), indipendentemente dai modelli associativi utilizzati (singolo, rete o gruppo).
 
⮚ Il collegamento funzionale prevede la condivisione delle informazioni assistenziali, la risposta h24 alla cosiddetta indifferibilità (116.117),modelli di presa in carico proattiva e la strutturazione di un servizio di telemedicina e di diagnostica di primo livello nello studio (SPOKE) del MMG, anche come sede di riferimento, che potrà essere singolo o associato, anche al fine di sviluppare una rete di assistenza domiciliare per i fragili e le cronicità. In particolare le CdC possono rappresentare uno strumento di integrazione delle prestazioni erogate nel territorio, attraverso la creazione di reti di prossimità, strutture e attività di telemedicina per l’assistenza sanitaria territoriale in modo da coordinare i servizi offerti sul territorio, favorire la multidisciplinarietà dei professionisti della salute nella integrazione socio-sanitaria, nonché la domiciliarità delle cure che diventa il luogo elettivo della assistenza e dell’accompagnamento lungo i percorsi di salute. In tutte queste attività, il ruolo in presenza dei medici di famiglia nella Casa di Comunità non può essere confuso con un sistema di guardia medica ma come la presenza dello specialista della persona.
 
 
In questa prospettiva la organizzazione della medicina generale si trova in una posizione favorevole e appropriata per conferire al nuovo modello delle Case di Comunità quella necessaria flessibilità, integrazione, sinergia e progressività necessarie alla loro piena realizzazione anche in relazione a fattori contestuali quali le condizioni oro-geografiche, densità e dispersione di popolazione, diffusione degli studi medici, domiciliarità, ecc., e assistenziali come la fiduciarietà del rapporto, conoscenza approfondita e di lunga durata, prossimità, approccio pro-attivo, presa in carico complessiva, estensività, ecc., favorendo la costruzione di un modello HUB-SPOKE in grado di costruire e rafforzare una rete di prossimità e pro-attività territoriale.
 
 
2. Obiettivi di salute prioritari.La Medicina Generale resta il primo e principale attore della presa in carico del singolo cittadino, della famiglia e della comunità a lui affidata nel campo della:
 
⮚ Prevenzione, dagli stili di vita alla vaccinazione alla promozione agli screening.
⮚ Gestione della Cronicità attraverso lo strumento della medicina di iniziativa, affermando il ruolo di fulcro della medicina generale attorno a cui si sviluppa il Piano Nazionale della Cronicità.
⮚ Gestione delle acuzie non complicate, attraverso un modello di risposta assistenziale h24 sette giorni su 7, anche attraverso l’integrazione con altri servizi.
⮚ Domiciliarità e Residenzialità come luogo di cura e assistenza privilegiato per la non autosufficienza, disabilità e fine vita in linea con gli obiettivi del PNRR.
⮚ Sorveglianza epidemiologica: grazie alle funzioni di diagnostica di primo livello ad oggi è possibile configurare anche alla luce del prossimo piano pandemico nazionale, una rete di sorveglianza per le principali malattie infettive conosciute e per quelle la cui presenza si sta evidenziando nel nostro Paese.
 
 
3. Diagnostica di I livello:nell’ambito del modello organizzativo standard della medicina generale è necessario che il MicroTeam si doti di adeguati strumenti di diagnostica di I livello per il raggiungimento degli obiettivi assistenziali integrati in cooperazione applicativa con i sistemi informatici regionali eo nazionali. 4. Ristrutturazione del compenso. L’evoluzione organizzativa della medicina generale attraverso la definizione di uno standard organizzativo e strutturale determina una revisione dei meccanismi di compenso che si riferiscano in maniera più incisiva alla performance dimostrata. Pertanto, il compenso sarà ristrutturato sulla base di:
⮚ Quota capitaria (che dovrà prevedere l’impegno sullo standard organizzativo);
⮚ Quota variabile erogata a fronte del raggiungimento di obiettivi di processo quali, a titolo di esempio:
 

i.               Indicatori di processo legati a specifici obiettivi definiti a livello nazionale eo regionale (es: domiciliarità, residenzialità, prestazioni di diagnostica, vaccinazioni, utilizzo della telemedicina, adesione a progetti);

ii.             ii. Indicatori di esito (adesione agli screening e alle vaccinazioni, riduzione accessi in DEA, miglioramento di indicatori di salute);

iii.            iii. Altri progetti (formazione, tutoring, audit, riunioni con colleghi, gestione dei progetti, progetti di ricerca, farmacovigilanza, etc).

 
 
5. Implementazione di un sistema informatico/informativoche presupponga una nuova impostazione del lavoro di tutti i professionisti in cui il linguaggio comune di base deve essere componente essenziale dell’attività professionale, presupposto del lavoro in rete, pur nella specificità delle competenze e nella capacità di affrontare e risolvere problemi complessi non soltanto attraverso le conoscenze di base e gli skill formativi. L’attuale condivisione della cartella clinica delle medicine di rete e gruppo deve essere estesa a tutta la AFT, compresi i medici della quota oraria, e il patient summary messo a disposizione di FSE e livello specialistico, ospedaliero e di emergenza urgenza. Occorre mettere in atto un poderoso servizio di Telemedicina nelle sue forme espressive di televisita, teleconsulto e telemonitoraggio, anche con il supporto alla gestione della terapia.
 
6. Rendicontazione degli enormi volumi di attività svoltae relativa raccolta e analisi dati, al fine di poter misurare il LEA Medicina Generale come già avviene per gli altri livelli di assistenza ospedaliera e territoriale
 
Ma il documento Fimmg parla poi anche di formazione.
Fermo restando che l’accesso al convenzionamento come Medico di Medicina Generale titolare di incarico è subordinato al possesso del titolo di formazione o allo status di medico in formazione specifica in Medicina Generale, e che il titolo stesso non possa avere equipollenze o multipli binari volti all’accesso alla sua formazione o al suo conseguimento, può essere valutato il concorso delle Università alla formazione. L’eventuale accademizzazione del corso di formazione, ovvero il passaggio alla specializzazione universitaria ha come condizione fondamentale che sia strutturato a livello di tutte le università italiane, come per tutte le specialità, di una formazione pre-laurea con l’attivazione, della materia di studio specifica tenuta da docenti con formazione specifica ed attività professionale nella Medicina Generale. La mancanza di questa premessa risulta essere la carenza maggiore del tanto citato corso di “medicina di comunità” che risulta incentrato su una impostazione di tipo igienista.

27 settembre 2021
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