Viaggio nelle professioni sanitarie. I Dietisti, intervista al presidente Marco Tonelli

di Lorenzo Proia

Con il Pnrr si apre la possibilità del Dietista di Comunità: “La pandemia ha reso particolarmente evidente la necessità di portare l’assistenza sanitaria dagli ospedali al territorio. I Dietisti, proprio perché svolgono un ruolo riabilitativo (facendo riabilitazione nutrizionale) e preventivo, promuovendo stili di vita sani, sentono la necessità di rivedere i modelli di assistenza”. Tonelli ci spiega anche il facile inganno del “nutrizionista”.

09 LUG - Proseguono le nostre interviste ai 19 presidenti delle Commissioni di Albo nazionali che compongono il “multi-albo” FNO TSRM e PSTRP. La professione di cui ci occupiamo oggi è quella del Dietista, ce ne parla il presidente Marco Tonelli.

Presidente Tonelli, qual è la storia del Dietista in Italia e qual è la specificità del suo ruolo?
L’evoluzione della nostra professione è stata straordinaria al pari di molte altre professioni sanitarie. Citata per la prima volta oltre 50 anni fa nel DPR 128 del 1969, quella del Dietista era una professione sanitaria “ausiliaria”, inquadrata nel “personale di assistenza addetto ai servizi medici speciali” con un’autonomia professionale limitata e una funzione esecutiva delle disposizioni del direttore del servizio di dietetica o dei “sanitari curanti”. L’ambito era esclusivamente ospedaliero in quanto non era consentita alcuna attività in regime libero-professionale.

La rivoluzione avvenne nel 1992 quando con la legge 502 il Ministero della Salute individuò “le figure professionali da formare e i relativi profili professionali” da cui scaturirono i Diplomi universitari prima e i Corsi di laurea in dietistica poi, presenti oggi in 24 Atenei sparsi su tutto il territorio nazionale. Nel 1994 con il Dm 744 veniva pubblicato il profilo professionale del Dietista che all’epoca segnò una vera e propria rivoluzione, perché per la prima volta si definivano e si normavano gli specifici atti di competenza del Dietista conferendogli di fatto attività riservate.
Oggi, a distanza di quasi trent’anni, quei profili professionali hanno bisogno di essere revisionati, così come si auspica per gli ordinamenti didattici universitari, al fine di rispondere più adeguatamente alla piena autonomia professionale e alle competenze raggiunte dai Dietisti nel panorama nazionale e internazionale. Definiti come i professionisti sanitari competenti per tutte le attività finalizzate alla corretta applicazione dell’alimentazione e della nutrizione, compresi gli aspetti educativi e di collaborazione all’attuazione delle politiche alimentari, in tutto il territorio nazionale si contano oggi oltre 5.300 dietisti, dei quali circa il 30% ha meno di 30 anni, identificando quindi una comunità di professionisti giovani.

Nell’ambito clinico e preventivo il Dietista assicura l’intero processo assistenziale della nutrizione applicando un approccio sistematico, basato sull’evidenza, standardizzato e centrato sulla persona assistita, adottando il Nutrition Care Process Terminology (NCPT): un metodo sistematico di lavoro sviluppato dall’Academy of Nutrition and Dietetics e condiviso dalla comunità dei Dietisti europei, basato sul problem solving e finalizzato all’assunzione di decisioni nei confronti di problemi di salute correlati alla nutrizione. Il NCPT prevede quattro fasi di intervento che distinguono l’agire del Dietista: valutazione nutrizionale e rivalutazione; diagnosi nutrizionale; intervento nutrizionale; monitoraggio e valutazione degli esiti.

In ambito clinico, il Dietista coniuga nella giusta misura gli aspetti fisiopatologici, biologici e psico-sociali raccolti con la storia dietetica, la stima del dispendio energetico e degli altri fabbisogni nutritivi, sulla base dei quali definisce la diagnosi nutrizionale e identifica il tipo di intervento nutrizionale appropriato (piano e trattamento nutrizionale; educazione nutrizionale; counseling nutrizionale; coordinamento dell’assistenza nutrizionale).

Nell’ambito della ristorazione collettiva garantisce l’individualizzazione, la sicurezza nutrizionale e la flessibilità dei programmi dietetico-nutrizionali (comunemente detti menù) di una comunità quale un ospedale, una scuola, una mensa aziendale e di comunità, promuovendo una visione globale dell’assistenza nutrizionale (aspetti clinici, igienici, economici, gestionali e formativi) nel rispetto dei fabbisogni nutrizionali e della sostenibilità ambientale.

Nell’ambito della salute pubblica, coniuga gli aspetti biologici, socio-culturali e ambientali relativi agli stili alimentari di una specifica popolazione, contribuendo alla formulazione della diagnosi epidemiologica e sociale necessaria per elaborare, attuare e/o implementare politiche alimentari sostenibili di cui deve comunque esserne preventivamente valutata l’efficacia o l’impatto sulla salute pubblica.

Il Dietista applica la professione in qualsiasi contesto e lavora nelle strutture del Ssn, nelle Rsa, in studi professionali privati, poliambulatori, strutture assistenziali convenzionate e private e nell’ambito della ristorazione collettiva.

E la vostra collocazione europea e mondiale?
In Europa e nel mondo il dietista è identificato con il termine “Dietitian” e spesso è l’unico professionista della salute che si occupa di nutrizione e dietetica. Ovunque è legalmente riconosciuto con un’istruzione universitaria.

A livello europeo siamo presenti all’interno del network di EFAD (The European Federation of the Associations of Dietitians) che definisce il Dietista come “il professionista sanitario legalmente riconosciuto, con istruzione accademica per lo meno di livello ‘bachelor’” [corrispondente in Italia almeno alla laurea triennale]. Utilizzando approcci basati sull'evidenza, il Dietista lavora in autonomia per promuovere l’autodeterminazione e sostenere individui, famiglie, gruppi e popolazioni a procurarsi e a scegliere alimenti che siano nutrizionalmente adeguati, sicuri, gustosi e sostenibili. Il Dietista valuta i fabbisogni nutrizionali specifici per tutte le fasce d’età e li traduce in consigli e/o interventi. Questo contribuisce a ridurre o a non peggiorare i rischi per la salute o a ripristinarne lo stato ottimale, oltre ad alleviare il disagio nelle cure palliative. Al di là dell'assistenza sanitaria, il Dietista contribuisce a ottimizzare per tutti i cittadini ‘l'ambiente nutrizionale’, agendo presso i Governi, l’industria, il mondo accademico e la ricerca”.

A livello internazionale siamo inoltre presenti nel più ampio network di ICDA (International Confederation of Dietetics Associations) che definisce il Dietista come: “il professionista che applica la scienza dell’alimentazione e della nutrizione per promuovere la salute, prevenire e trattare le patologie, ottimizzando la salute di individui, gruppi, comunità e popolazione”.

Con il Pnrr si sta delineando la possibilità di cominciare a parlare del Dietista di Comunità, c'è un progetto?
La Missione 6 “Salute” del Pnrr si focalizza su elementi fondanti quali la promozione e il rafforzamento di reti di prossimità per l’assistenza sanitaria territoriale, la promozione della salute e la presa in carico globale della comunità e di tutte le persone, sane o in presenza di patologie e/o cronicità, lo sviluppo della telemedicina e una migliore capacità di erogazione e monitoraggio dei Lea. All’interno della nostra Federazione è in corso un intenso lavoro finalizzato ad inserirsi in tale contesto con proposte concrete e la nutrizione deve avere un posto significativo nella Missione 6 del Pnrr.

La letteratura scientifica evidenzia come l’alimentazione/nutrizione costituisca uno dei principali fattori di protezione o, in prospettiva inversa, di rischio modificabile rispetto al trattamento delle patologie acute e croniche non trasmissibili. I bisogni di salute legati alla sfera dell’alimentazione e nutrizione rappresentano peraltro, una vasta e complessa gamma di condizioni presenti lungo tutto l’arco della vita, in situazioni fisiologiche e patologiche.

La pandemia ha reso particolarmente evidente la necessità di portare l’assistenza sanitaria dagli ospedali al territorio perché l’assistenza per le persone ammalate di Covid-19, che ha assunto priorità rispetto a tutto il resto, ha purtroppo reso necessario razionalizzare le cure di altre patologie creando dei gap nell’assistenza di molti cittadini, proprio perché curati appunto soprattutto in ospedale.

I Dietisti, proprio perché svolgono un ruolo riabilitativo (facendo riabilitazione nutrizionale) e preventivo, promuovendo stili di vita sani, sentono la necessità di rivedere i modelli di assistenza, implementando una sanità di comunità e di iniziativa, più vicina e accessibile al cittadino.
In tale contesto si inserisce coerentemente un modello di dietetica di comunità, dove il Dietista è il professionista dotato di autonomia, responsabilità professionale e potere decisionale verso risultati ed esiti di salute definiti e condivisi con l’équipe sanitaria e sociale, con le Istituzioni e associazioni. L’intervento fornito da un Dietista esperto è dimostrato essere collegato a migliori outcome clinici, alla riduzione dei costi correlabili all’assistenza, al consumo di farmaci, alla riduzione di ricoveri impropri e dei tempi di degenza, al miglioramento della qualità di vita.

Nella missione 6 del PNRR 2021, viene ribadita la necessità e l’esigenza di assicurare la creazione di specifiche strutture e servizi territoriali per meglio qualificare il sistema di cure intermedie e domiciliari al fine di garantire una continuità assistenziale sempre più efficiente, efficace e duratura nel tempo. La nutrizione va dunque inserita all’interno di questo sistema e nei Lea (attualmente essa non è presente), nell’ottica di garantire un’appropriata continuità assistenziale e di un ripensamento del rapporto ospedale/territorio. L’assistenza nutrizionale, settore fondamentale per la salute dei cittadini, non è incredibilmente ancora riconducibile a prestazioni assistenziali chiaramente definite nei Lea, pur esistendo consolidate evidenze relative all’efficacia della terapia dietetica in molte situazioni.

In tal senso quindi, il Dietista di comunità può contribuire alla riduzione della variabilità dell’assistenza territoriale, evitando la frammentazione degli interventi, ottimizzando il processo di continuità assistenziale e garantendo così una migliore percezione da parte del cittadino dei servizi ricevuti; applicando la miglior evidenza fornita dalla ricerca alle caratteristiche del singolo assistito e/o gruppi di popolazione, è infatti in grado di formulare un percorso assistenziale dietetico-nutrizionale appropriato e sicuro, definito e programmato in modo da minimizzare gli adempimenti burocratici a carico del cittadino, erogato con continuità, sviluppando una relazione partecipata con tutti i soggetti coinvolti.

L’implementazione di tale attività potrà consentire di evitare, inoltre, quando possibile, il disagio di un ricovero ospedaliero, soprattutto per le persone più vulnerabili.

Il Dietista di comunità potrà occuparsi della valutazione e gestione del rischio nutrizionale, dell’assistenza dietetico nutrizionale ivi compresa la nutrizione artificiale, della promozione della salute, della collaborazione all’organizzazione, gestione, sicurezza dietetico-nutrizionale dei servizi di ristorazione collettiva della sua comunità e potrà promuovere/pianificare/collaborare allo sviluppo di progetti di ricerca scientifica nel territorio in cui opera.

L’ambito nutrizionale vede in Italia sovrapporsi diverse figure, crede che questo generi confusione?
La pluralità dei professionisti che nel nostro Paese a vario titolo si occupano di nutrizione è solo che una ricchezza e una sicurezza per il cittadino che in tal modo viene tutelato su più fronti, da quello della sicurezza alimentare e nutrizionale a quello tecnologico a quello della prevenzione, fino a quello clinico e della ricerca. Mi riferisco ovviamente a professionisti laureati. I percorsi di studio definiscono in modo chiaro gli obiettivi formativi dei vari laureati e gli sbocchi occupazionali. A questo tuttavia non sempre corrisponde il rispetto degli obiettivi formativi sui quali sono stati formati questi professionisti e questo si traduce in pericolosi sconfinamenti di competenze che mettono a rischio la salute dei cittadini. Quindi, per rispondere alla domanda: le normative ci sono e laddove sono osservate non creano affatto confusione ma solo maggiori opportunità di tutela. Il problema sorge tutte le volte in cui le normative in materia di competenze in ambito nutrizionale, non sono rispettate.

E cosa lo distingue dal nutrizionista?
Il Dietista è un professionista sanitario normato e penso ci sia poco altro da aggiungere visto che ne stiamo parlando. Il termine nutrizionista invece è oggi molto usato e anzi abusato ma non identifica dal punto di vista legale/giuridico nessun professionista, né a livello nazionale, né internazionale. “Nutrizionista” è un aggettivo che può indicare molti professionisti che a vario titolo si occupano di nutrizione: il Medico, il Dietista, il Biologo, il laureato in agraria e tecnologie alimentari etc. È opportuno che i cittadini che si rivolgono ad un professionista che si definisce semplicemente “nutrizionista”, chiedano a quel professionista chi è realmente dato che solo il Medico e il Dietista sono professionisti con un’adeguata formazione in ambito di nutrizione clinica e possono quindi occuparsi non solo di prevenzione ma anche di curare la malnutrizione e molte patologie con la terapia dietetica.

Oltre alla platea di laureati che abbiamo citato c’è poi una vasta platea di pseudo-nutrizionisti o sedicenti tali che non hanno nessuna formazione universitaria ma che millantano conoscenze e competenze in ambito di alimentazione e nutrizione: parliamo ad esempio dei personal trainer che spesso dispensano diete, purtroppo quasi sempre basate su nessuna evidenza scientifica (accompagnate anche da integratori di varia natura senza nessuna indicazione), ma anche di operatori di centri estetici o liberi professionisti di qualsiasi tipo. In questi casi occuparsi di nutrizione, dispensare consigli o peggio ancora vere e proprie diete, sono comportamenti inappropriati che si configurano come vero e proprio abusivismo professionale.

Il web ha purtroppo contribuito a moltiplicare siti, blog e profili vari di persone che promettendo risultati apprezzabili propongono manuali con protocolli dietetici bizzarri, integratori, barrette, pasti sostituitivi talora venduti attraverso sistemi di multi level marketing, dove chi li propone è un semplice venditore e nulla più.

Crede che questa differenza (ovvero tra Dietista e altri professionisti) sia chiara nel nostro Paese?
Non lo è affatto e non solo non lo è per i cittadini, cosa che più preoccupa, quanto mai confusi dalla pluralità di queste figure professionali e dal marasma di messaggi confondenti, ma non lo è spesso nemmeno per le Istituzioni stesse. Sono estremamente frequenti bandi di concorso per incarichi a tempo determinato o per borse di studio con finalità non solo di ricerca epidemiologica ma anche eminentemente clinica, aperti a figure professionali non pertinenti e sui quali concorsi i nostri albi professionali devono costantemente intervenire. Talvolta si arriva addirittura a sovvertire la realtà dove è incredibilmente il Dietista ad essere escluso da queste selezioni.

A questo si aggiunge un’offerta formativa post-base in ambito nutrizionale molto variegata presso i vari Atenei o sotto forma di corsi Ecm, che scorrettamente millantano di fornire competenze o abilitazioni in ambito nutrizionale e che sono aperti a una platea ampia e variegata di professionisti. In questo clima di confusione, in collaborazione con la Federazione nazionale, la Commissione di albo nazionale che presiedo ha ritenuto prioritaria un’azione finalizzata a fornire un contributo di chiarezza e correttezza informativa, elaborando un documento sulle competenze professionali del Dietista che fornisce un quadro completo circa la sua figura professionale, il suo iter formativo, le sue competenze e gli ambiti occupazionali, confrontandolo con i corrispondenti parametri di riferimento degli altri professionisti di ambito nutrizionale, traendo fondamento dalla normativa vigente in materia di professioni sanitarie, con particolare riferimento all’esercizio della professione e alle connesse responsabilità.

Con tale documento si è ritenuto urgente e doveroso prendere posizione al fine di offrire un’informazione corretta non certo nell’ottica della competitività/conflittualità tra professionisti, quanto piuttosto nell’ottica della tutela della salute dei singoli e delle collettività, con la finalità di vigilare sull’abusivismo.

E veniamo infine al rapporto con la FNO TSRM e PSTRP.
Questa Federazione non ha analogie in nessun altro Paese del mondo. In altri Paesi ci sono forme di associazionismo fra più professioni sanitarie ma in nessun caso hanno il valore giuridico assunto dalla nostra Federazione e dagli Ordini che sono Organi sussidiari dello Stato. Questo comporta aspetti positivi ma anche difficoltà. I primi sono legati alla pluralità, alla grande ricchezza delle competenze fornite da ben 19 professioni e quindi alla tutela che siamo in grado di fornire ai cittadini, mission che ritengo primaria per ogni Ordine professionale. Le difficoltà sono legate all’estrema complessità di un apparato che a differenza delle altre Federazioni si trova a dovere coordinare non 1-2 professioni ma ben 19, con la necessità di conciliare una vision comune con le progettualità, le esigenze e le criticità di ogni singola professione. Una complessità che mi piace definire “costruttiva” tuttavia, poiché si sta riuscendo a inserire e portare avanti tali progettualità, solo alcune delle quali sono state citate nel corso di quest’intervista.

Lorenzo Proia

Leggi le interviste precedenti: Audiometristi (Cino); Perfusionisti (Scali); Tecnici di neurofisiopatologia (Broglia); Podologi (Cassano); Terapisti occupazionali (Della Gatta); Tecnici ortopedici (Guidi); Ortottisti (Intruglio); Tecnici della riabilitazione psichiatrica (Famulari); Audioprotesisti (Gruppioni); Assistenti sanitari (Cavallo).

09 luglio 2021
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