“L’organizzazione è la migliore medicina”. Altems festeggia i suoi primi 10 anni

di Americo Cicchetti

E per l’occasione l’Alta Scuola di Economia e Management dei Sistemi Sanitari dell’Università Cattolica del Sacro Cuore ha organizzato per il 12 settembre la prima Conferenza internazionale “Organizing for Health”. IL PROGRAMMA

03 SET - L’avanzamento della ricerca in ambito biomedico garantisce oggi alle persone innovazioni tecnologiche e approcci diagnostico-terapeutici sempre più efficaci. Terapie geniche curative, farmaci biologici, dispositivi medici impiantabili, chirurgia robotica associati alla digitalizzazione e all’intelligenza artificiale, stanno cambiando lo scenario nel sistema delle cure, generando promesse per gli operatori sanitari e speranze per tutti noi.
 
Tutta questa innovazione ha un costo e ci si trova spesso a parlare di “sostenibilità” dei sistemi sanitari a livello globale. Il Servizio sanitario nazionale italiano è tra i pochi a livello europeo ad aver mantenuto un’impronta universalistica (“tutto a tutti, dalla culla alla bara”) anche se l’accessibilità ai servizi, ma anche la loro qualità, conosce alti e bassi a seconda delle Regione in cui ci si trova. In realtà, a ben vedere, la variabilità degli esiti – testimoniata anche quest’anno dai risultati del Programma Nazionale Esiti e da diverse iniziative “indipendenti” che informano pazienti e cittadini sulla “qualità” dei luoghi di cura – esiste anche all’interno della singola Regione e, qualche volta, anche all’interno della stessa azienda sanitaria.  
Volendo guardare un po’ più a fondo scopriamo che in realtà non si riscontrano correlazioni forti tra quantità di risorse disponibili e esiti di salute. In buona sostanza la variabilità degli esiti clinici solo in parte dipende dal livello di “innovatività” dei farmaci disponibili o dalla presenza più o meno massiccia di robot chirurgici.
 
E’ evidente che il “fattore umano” è fondamentale, ma a ben vedere non basta più il “luminare” per ottenere i migliori risultati nelle cure, almeno nella medicina di oggi.
 
Se nel 1970 erano sufficienti in media 2 professionisti per trattare un paziente in un ospedale, oggi per trattare lo stesso paziente abbiamo bisogno delle competenze di 15 diversi professionisti, ciascuno con una formazione meno ampia, ma più profonda.
 
In un’oramai famoso “Ted Talk” del 2012, Atul Gwande, chirurgo generale al Brigham and Women Hospital di Boston ed “inventore” delle check list chirurgiche (quando era esperto presso il WHO a Ginevra), sosteneva che per “Salvare la Medicina” l’arma fondamentale fosse proprio il medico. Atul parla di una nuova figura di professionista chiamata a sviluppare tre competenze: la capacità di valutazione e misurazione dei fenomeni critici (errori, sprechi, ecc.), la ricerca delle soluzioni in merito ai problemi che ogni giorno si affrontano sotto il profilo della gestione e infine la capacità di implementare le soluzioni grazie al lavoro di gruppo. L’esempio eclatante che Gwande riporta nel suo video di 18 minuti è quello delle check list per la chirurgia di derivazione aeronautica. Se la variabilità degli esiti in chirurgia è il “fenomeno”, la check list che lui stesso ha progettato per il WHO è lo strumento, e la diffusione del suo utilizzo è ciò che effettivamente può fare la differenza. Solo così è possibile ridurre la mortalità in sala operatoria di oltre il 47% (questi i dati dello studio pubblicato nel 2011, J Am Coll Surg. 2011 Aug;213(2):212-217). Non esistono farmaci che da soli garantiscano tali risultati!
 
A pensarci bene quello che Gwande ha detto, e che in molti altri stanno sempre più dimostrando, è che l’arma essenziale per la migliore cura sia proprio la buona organizzazione del lavoro. Un recente articolo comparso sul prestigioso British Medical Journal (BMJ 2019 May 2;365: 1773) offre una revisione di un’ampia letteratura che testimonia un fenomeno che in parte ci rincuora, e in parte ci rattrista. Ci rincuora perché ci dice che c’è un modo relativamente a buon mercato per migliorare la qualità delle cure: basta imparare a lavorare insieme in modo multidisciplinare. Al tempo stesso, però, rattrista perché mette a nudo i limiti della nostra medicina tradizionale, quella centrata sul singolo professionista, quella figura spesso eroica del medico che si oppone all’esito infausto della malattia per il bene supremo del paziente. Ci rattrista perché ci mostra come in tutti quei luoghi dove non si lavora in modo coordinato e come una squadra, non solo si consumano più risorse ma si riducono le possibilità di sopravvivenza delle persone. Diversi studi mettono oramai in evidenza il “valore dell’organizzazione”. Laddove i pazienti con tumore si gestiscono con un approccio multidisciplinare la sopravvivenza media aumenta significativamente. Nei tumori testa collo, ad esempio, uno studio comparso sul British Journal of Cancer nel 2011 mostra come la probabilità di sopravvivenza a 4 anni dalla diagnosi passa dal 25% a quasi il 50% per quei pazienti che a parità di condizioni sono stati seguiti da un team multidisciplinare (Br J Cancer. 2011 Apr 12;104(8):1246-8).
 
In Italia il lavoro in “team”, soprattutto in oncologia, si sta diffondendo rapidamente anche se, purtroppo, a macchia di leopardo senza un preciso gradiente. Grazie al Decreto Ministeriale 70 del 2015 le Regioni sono oggi chiamate a costruire reti cliniche e percorsi diagnostico terapeutici (i cosiddetti PDTA) che in qualche modo “spingono” a lavorare insieme. Ma evidentemente non è abbastanza.
 
In una recente analisi svolta con il Centro di Ricerche e Studi in Management Sanitario (Cerismas) abbiamo osservato situazioni “eccellenti” sia al nord che al sud del paese ma anche il persistere di grandi variabilità nella “qualità” dell’organizzazione. Purtroppo ancora oggi la “buona organizzazione” non è un LEA. E’ come dire che pur esistendo una diritto costituzionale alla tutela della salute, non esiste un diritto a che questa tutela avvenga in un contesto organizzativo in grado di aumentare la probabilità di avere una buona cura. I nostri LEA sono oggi definiti in termini di tecnologie (es. una terapia farmacologica approvata da AIFA è nei LEA) oppure in termini di procedure (es. uno screening); ma la “qualità” dell’organizzazione sottostante l’erogazione di quella prestazione non è definita come un LEA.
 
Dieni anni fa, nel 2009, proprio con questi scopi nasceva l’Alta Scuola di Economia e Management dei Sistemi Sanitari, una delle 8 Alte Scuole dell’Università Cattolica del Sacro Cuore, dedicata all’education e alla ricerca applicata per conseguire la “terza missione” dell’Ateneo. Altems, grazie alla formazione degli operatori, alla ricerca e alle collaborazioni con enti del Ssn e con aziende private, cerca di contribuire al miglioramento della qualità delle organizzazioni che erogano servizi sanitari in un orizzonte nazionale ed Europeo.
 
Altems, anche in collaborazione con Cerismas, ha dedicato grande attenzione tema dell’integrazione organizzativa per la cura del tumore analizzando con grande attenzione le soluzioni adottate in altri paesi e in particolare dalla Francia. Da 15 anni in Francia, grazie al Plan Cancer 2003-2007, è obbligatorio che il percorso clinico di una persona con un cancro sia gestita nell’ambito di un team multidisciplinare. L’erogazione dei costosissimi farmaci oncologici da parte del farmacista dell’ospedale è condizionata da una valutazione multidisciplinare che assicura il giusto percorso di cura e la scelta della terapia più appropriata in una visione olistica dei bisogni del paziente, come persona.
 
Sinceramente non credo basti un obbligo di legge per cambiare le cose, almeno in Italia! Le organizzazioni sono chiamate ad una profonda trasformazione che non si potrà realizzare senza un cambiamento culturale profondo della professione medica che implica una coraggiosa revisione dei tempi, dei modi e dei contenuti della formazione del medico e degli altri professionisti della salute.
 
Questi temi saranno centrali nella Conferenza internazionale “Organizing for Health” promossa dall’Alta Scuola di Economia e Management dei Sistemi Sanitari (ALTEMS) dell’Università Cattolica del Sacro Cuore il 12 settembre 2019 presso il campus di Roma. Saranno affrontate le sfide che caratterizzano oggi i sistemi sanitari e gli esperti, provenienti da diverse parti del globo, sono chiamati a fornire prima di tutto spunti di riflessione per lo sviluppo dei modelli organizzativi che caratterizzeranno la medicina del futuro. La lettura dei modelli organizzativi non sarà disgiunta dal tema delle competenze scientifiche e manageriali che dovranno essere sviluppate per assecondare dei cambiamenti che vedono nell’innovazione tecnologica digitale un fenomenale fattore di accelerazione. 
 
Per salvaguardare i sistemi sanitari pubblici e universalistici come il nostro, non basta condurre la sacrosanta battaglia contro gli sprechi e la corruzione. Non è neanche sufficiente il rigore fiscale, che rischia di generare iniquità e sperequazioni territoriali. E’ necessario prima di tutto molto coraggio per mettere in discussione alcuni paradigmi che hanno caratterizzato il mondo della medicina per un paio di millenni. E’ indispensabile comprendere che solo una profonda trasformazione nell’organizzazione del lavoro in senso multidisciplinare permetterà di estrarre il “valore” dalle tecnologie disponibili e da quanto è arrivato e dal tanto che arriverà dalla “rivoluzione digitale” applicata alla sanità.
 
E’ di tutta evidenza che tutto ciò non potrà accadere se non rivolgeremo nuova attenzione al modo in cui prepariamo i professionisti della salute nelle università e nelle accademie siano essi medici, infermieri, farmacisti, ingegneri o manager. Più che puntare alla formazione dei singoli sarà indispensabile formare delle “squadre” fatte di persone portatrici di competenze che solo “insieme” saranno in grado di fornire le risposte che i malati si attendono e di cui hanno bisogno. Questo assegna nuove responsabilità a chi si occupa di formazione in sanità che dovrà avere una nuova e più attenta visione di ciò che accade nel mondo “reale” per garantire quelle competenze che permetteranno di conciliare, lo speriamo, innovazione e sostenibilità delle cure.
 
 
Americo Cicchetti,Ph.D.
Direttore dell’Alta Scuola di Economia e Management dei Sistemi Sanitari – ALTEMS
Università Cattolica del Sacro Cuore campus di Roma

03 settembre 2019
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