Ma la crisi professionale del medico è anche crisi della medicina?

di Maurizio Benato

L’attuale discussione improntata sulla richiesta di un cambiamento invocato per la Medicina al fine di concorrere a risolvere la crisi del medico ha il pregio, a mio avviso, di porre all’attenzione delle istituzioni preposte il problema della mancanza nell’insegnamento della medicina degli strumenti metodologici per sottoporre ad analisi gli scopi e valori della disciplina medica

12 MAR - Sono già intervenuto su questo quotidiano cercando di fare il punto (difficile da farsi), su una definizione condivisa di medicina in preparazione degli Stati Generali della professione. L’argomento che fa breccia (anche tra le lettere pubblicate e inviate al Direttore di QS) è che la crisi professionale del medico richiede una ridefinizione della medicina e la necessità di passare “da una definizione chiusa ad una definizione aperta”. 
 
Tra le tante cose che si possono dire a riguardo della Medicina, di chiaro c’è il fatto che da ventiquattro secoli questa disciplina unisce tradizionalmente il criterio di verità al criterio di valore ovvero l’utilità e l’efficacia per il malato che è implicita in ogni attività pratica. Per questo è una scienza applicata, che lega insieme conoscenza, principi etici e pratica. In quanto scienza richiede una epistemologia, una teoria della conoscenza, e in quanto scienza applicata richiede una teoria della congruenza fra azione e risultati possibili. Da un punto di vista etico il valore della conoscenza e pertanto quello della scienza fisiopatologica medica è un valore positivo; è il valore della conoscenza per l’umanità anche se i giudizi scientifici non sono giudizi di valore, ma soltanto enunciati in cui si descrive e/o si spiega la realtà che cade sotto i nostri sensi.
Se la scienza medica costituisce un bene da perseguire, di conseguenza anche gli strumenti, che permettono di conseguire quel bene, assumono un valore positivo. Il metodo scientifico è stato il procedimento conoscitivo per i vari paradigmi epistemici che si sono alternati negli ultimi trecento anni (dal paradigma anatomo-clinico del G. Morgagni, al paradigma cellulo-fisiopatologico di R. Virchow, giungendo all’attuale paradigma molecolare, diretto erede della genomica) e ha garantito, e continua a garantire, la validità e la coerenza dei risultati del processo conoscitivo e della ricerca.
 
È ancora questo metodo rigoroso che, in virtù del suo modo riduzionistico di procedere, usando un codice rigoroso nello studio diretto e indiretto della realtà sensibile, permette di demarcare i confini della scienza da quelli della pseudoscienza. È per questo motivo che le regole del metodo scientifico possiedono un valore positivo e diventano anche regole vincolanti per chi vuole raggiungere la conoscenza della realtà empirica. In questo si riassume oggi l’etica dello scienziato e la dignità del medico nel coltivare la conoscenza. Le scienze “omiche” (trascrittomica, proteomica, metabolomica) stanno oggi rivoluzionando ulteriormente l’approccio biologico delle malattie.

L’uomo appare alla scienza un insieme coordinato di strutture e di funzioni molecolari altamente complesse che presuppongono un piano strategico organicistico per la stessa conoscenza oggettiva. Sono le stesse proprietà della struttura logica della scienza applicate alle scienze “omiche” che ci rivelano, oggi, nuove qualità della realtà insospettate: la singolarità, la esemplarità e l’irriducibilità dell’individuale, ovvero la unicità di ogni individuo; prospettano un nuovo cambio di paradigma dove l’indagine genetica si avventura verso la ricerca di farmaci e terapie tarate sulle differenze individuali con l’obbiettivo di potenziare al massimo l’efficacia della cura sul singolo.

La Precision Medicine, di questo si tratta, consente di trasformare gli sforzi e gli avanzamenti conseguiti nelle scienze biomediche, ma anche in quelle fisiche ed ingegneristiche, in una fattiva convergenza per un reale miglioramento nella prevenzione, diagnosi e cura di malattie neoplastiche, degenerative e genetiche. Pertanto la medicina in quanto scienza non è in crisi,anzi la comprensione dei fenomeni nei loro meccanismi più reconditi fornisce alla tecnologia nuova linfa, determinando nuovi approcci allo studio della realtà con un conseguente aumento di conoscenza.
 
Dobbiamo quindi ammettere che la medicina-scienza ha uno spazio suo proprio e privilegiato nello studio dell’uomo sotto l’aspetto conoscitivo fisiopatologico e questo spazio è indipendente dalla nozione malattia, che resta una nozione storica, culturale ed etica; il confine tra normale e patologico varia nel tempo ed è in funzione dei modelli di spiegazione (paradigmi) e delle tecniche di rilevazione dei segni clinici. Dove può collocarsi, allora, l’aggiornamento epistemico sollecitato dalla discussione oggi in atto?

“È più importante conoscere che tipo di persona ha una malattia, piuttosto che conoscere il tipo di malattia che ha la persona” recita un conosciuto aforisma ippocratico e in effetti la Precision Medicine ci ripropone vecchi problemi che sembravano risolti e ci svela una nuova ontologia del paziente, dove la medicina applicativa si trova in difficoltà nella sua tassonomia, per l’incapacità di giungere a quel momento di sintesi, tipico della diagnosi, tra identificazione di elementi clinici e malattia. Taluni,di fronte a questa difficoltà oggettiva della medicina, utilizzano i portati della Post Modernità, che documentano la relatività e la soggettività di ogni conoscenza e di conseguenza anche del modello di realtà e di medicina istituito.

È proprio la discussione improntata sulla relatività e soggettività della conoscenza, che favorisce oggi la messa in discussione del fondamento della pratica medica.Si discetta sul fatto che la conoscenza evolva dalle interazioni sociali e dalle azioni interpretative, sottolineando che nell’intesa con il paziente ci si limita invece alla conoscenza medica generale, compresa la medicina delle evidenze quale comprensione della realtà giustificandola come vera in tutti i tempi e luoghi. Considero che questa critica sia del tutto superficiale e che manchi tra l’altro di cognizione storica, ma ha un pregio, il pregio di sollevare la questione del conflitto tra “conoscenza clinica” e “approccio biomedico”, intendendo quest’ultimo approccio confinato là dove sono ritenuti significativi solo domande e fenomeni che possono essere controllati attraverso la misurazione e la quantificazione.
 
Augusto Murri, rinomato clinico medico a cavallo tra Ottocento e Novecento, cui ancora oggi siamo debitori per l’eredità concettuale sul metodo clinico, ha indicato chiaramente che senza base empirica e senza una cultura di base non c’è medicina e che comunque si è “ancora lontani dalla meta. Se non avrete la facoltà di fondere tutte queste notizie in un giudizio sintetico, sarà come se non sapeste nulla (…) resta sempre una parte grandissima del processo morboso che non si può sottoporre allo sperimento. Il bisogno di causalità non può d’altra parte consentire di accettare senz’altro questi frammenti numerosi e sicuri; esso ci spinge a ricostruire l’intero cui appartengono. Ma come ricostruire? Lo ripeto: ciò è possibile soltanto con la ragione”.
 
Oggi questi insegnamenti godono di nuova luce per la dimostrazione da parte delle scienze “omiche” di nuove qualità della realtà insospettate, ovvero la singolarità, la esemplarità,l’irriducibilità, la unicità di ognuno di noi. Di fronte, pertanto, ad una medicina che non può che essere scientificamente personalizzata, il medico si ritrova gli stessi problemi del clinico di fine Ottocento (medicina casuistica) e suonano attuali i richiami di Augusto Murri per cui “la critica è certo la più fondamentale dote dello spirito, perché la più efficace profilassi dell’errore…”.

Con le “omiche” il procedimento clinico sta riacquistando una nuova dimensione dopo qualche decennio di tentativi di marginalizzazione. La clinica come scienza dell'uomo ammalato, del singolo individuo studiato nelle sue particolarità, prende in esame la realtà del malato e per questo ha pagato nei decenni scorsi il prezzo di essere tacciata di non-scienza in quanto non può costruire generalizzazioni, non può emettere leggi valide per tutti i casi. È una scienza ‘idiografica’, che non si occupa cioè dell’universale, a differenza della fisiologia e della patologia generale, ma del singolo paziente. Negli ultimi decenni la pratica medica, contaminata da una impostazione nomotetica del pensiero (EBM), ha mortificato l’incontro epistemico con la singolarità del paziente e si è lasciata guidare solo dalla assolutizzazione nosografica e dalle conoscenze di ordine generale (linee guida) che proponevano di affrontare i pregiudizi, l’occultamento di inefficacia favorendo l'orientamento precostituito delle prove di efficacia.
 
Oggi ci rendiamo conto che tutto questo è in contrasto con gli stessi sviluppi della conoscenza oggettiva. Come ben illustra un articolo su Nature, i dieci farmaci con il maggiore fatturato negli Stati Uniti funzionano, nel migliore dei casi, in un paziente su quattro (nel peggiore in uno su 25). Questi decenni di inizio secolo hanno il pregio di farci riscoprire gli insegnamenti dei nostri maestri del passato che, pur privilegiando la scientificità della medicina ovvero tutto ciò che le consente di essere scienza attraverso la definizione dei suoi paradigmi fondanti, riconoscevano al processo clinico la sua natura fondamentalmente interpretativa ed ermeneutica, eliminando tutte le interferenze nocive alla riscoperta dell’unicità e dell’irripetibilità del malato. Allora la crisi professionale del medico è anche crisi della medicina? E quanto un aggiornamento epistemico di questa pratica potrebbe fornire soluzioni a questa crisi?

Non c’è una crisi della medicina sul versante scientifico. Sul versante clinico c’è solo la necessità di una riscoperta della natura fondamentalmente interpretativa del processo clinico. La medicina ha sempre goduto di una definizione aperta e a testimonianza di questa affermazione basta sfogliare il libro della nostra storia anche recente. L’attuale discussione improntata sulla richiesta di un cambiamento invocato per la Medicina al fine di concorrere a risolvere la crisi del medico ha il pregio, a mio avviso, di porre all’attenzione delle istituzioni preposte il problema della mancanza nell’insegnamento della medicina degli strumenti metodologici per sottoporre ad analisi gli scopi e valori della disciplina medica.
 
Maurizio Benato
Componente Gruppo di lavoro Stati Generali e Consulta Deontologica Fnomceo 

12 marzo 2019
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