Tavolo infermieristico. Il documento finale è pronto. Infermiere di famiglia, assistenza domiciliare e ambulatoriale e ospedali di comunità. Il testo

Il documento finale del tavolo al ministero della Salute è stato ora trasmesso dal sottosegretario alla Salute Vito De Filippo alle direzioni generali del ministero competenti (Risorse umane, Programmazione sanitaria, Ricerca scientifica e Prevenzione)  e al Gabinetto del ministro e che dopo il ministero sarà condiviso con le Regioni. IL DOCUMENTO

20 OTT - Infermieristica di famiglia-comunità; assistenza infermieristica domiciliare;  assistenza infermieristica ambulatoriale; ospedali di comunità. Questi i quattro i nuovi ambiti per i professionisti infermieri previsti dal documento finale del Tavolo tecnico per la professione infermieristica voluto e insediato al ministero della Salute a inizio estate e che ha concluso la sua prima fase di lavoro con l’elaborazione di un documento di sintesi inviato ufficialmente dal sottosegretario alla Salute Vito De Filippo alle direzioni generali del ministero competenti (Risorse umane, Programmazione sanitaria, Ricerca scientifica e Prevenzione)  e al Gabinetto del ministro e che dopo il ministero sarà condiviso con le Regioni
 
La sintesi. Il primo riferimento all’evoluzione della professione infermieristica è al Dlgs 15/2016 che ha recepito le indicazioni europee indicando che l’infermiere è responsabile dell'assistenza generale e ha competenza di:

1. individuare autonomamente le cure infermieristiche necessarie utilizzando le conoscenze teoriche e cliniche attuali nonché di pianificare, organizzare e prestare le cure infermieristiche nel trattamento dei pazienti, sulla base delle conoscenze e delle abilità acquisite, in un'ottica di miglioramento della pratica professionale;
2. lavorare efficacemente con altri operatori del settore sanitario, anche per quanto concerne la partecipazione alla formazione pratica del personale sanitario sulla base delle conoscenze e delle abilità acquisite;

3. orientare individui, famiglie e gruppi verso stili di vita sani e l'autoterapia, sulla base delle conoscenze e delle abilità acquisite;

4. avviare autonomamente misure immediate per il mantenimento in vita e di intervenire in situazioni di crisi e catastrofi;

5. fornire autonomamente consigli, indicazioni e supporto alle persone bisognose di cure e alle loro figure di appoggio;

6. garantire autonomamente la qualità delle cure infermieristiche e di valutarle;

7. comunicare in modo esaustivo e professionale e di cooperare con gli esponenti di altre professioni del settore sanitario;

8. analizzare la qualità dell'assistenza in un'ottica di miglioramento della propria pratica professionale come infermiere responsabile dell'assistenza generale".
 
 
Obiettivo del testo come già più volte evidenziato dall’Ipasvi è quello di vertere verso un approccio più “solido” e “ambizioso” nella ridefinizione dei modelli organizzativi e assistenziali e, soprattutto, nell'innovazione e ridefinizione dell'assistenza primaria, ancora prevalentemente orientata a servizi "tradizionali" anziché "di iniziativa", ossia impostati sulla logica "dell'andare verso il cittadino", sulle reti multiprofessionali di presa in carico e di continuità assistenziale, ampliando l'assistenza nel domicilio, attivando gli ospedali di comunità, le case della salute e i servizi ambulatoriali di prossimità.
 
 
Il documento propone di riprogettare o cambiare l’organizzazione sanitaria che, soprattutto in un’ottica di scarsità di risorse, significa ricercare e trovare l’ equilibrio tra efficienza ed efficacia del sistema e la sua equità: l’equilibrio si ottiene definendo nuove regole organizzative e delineando attitudini professionali, competenze trasversali degli attori del sistema.  Significa mettere in campo una “sanità di iniziativa”, come delinea il documento.
 
Confermati i quattro i nuovi ambiti per i professionisti infermieri proposti dall’Ipasvi, nel nuovo modello dei percorsi di cura integrati tra ospedale e territorio e tra territorio e ospedale, senza dimenticare, evitandolo,  l’isolamento sociale che può essere causa di frequenti riospedalizzazioni: infermieristica di famiglia-comunità; assistenza infermieristica domiciliare;   assistenza infermieristica ambulatoriale; ospedali di comunità.
 
L’infermieristica di famiglia/comunità L'infermieristica di famiglia/comunità è una modalità di approccio di tipo olistico finalizzata all’assistenza della persona inserita nel suo ambiente di vita. Consiste in forme di assistenza e di supporto erogate nella comunità. Ha come obiettivo la realizzazione di un servizio di assistenza volto a persone, famiglie e comunità durante tutto il continuum assistenziale. L’infermieristica di famiglia/comunità si struttura in un modello teorico-pratico che ripensa il sistema dei servizi a livello delle comunità locali e propone un nuovo modo di progettarli ed attivarli, intendendoli come reti integrate di intervento che si basano sull’incontro creativo e collaborativo fra soggetti primari (famiglie, gruppi, associazioni,) e servizi organizzati (sia pubblici che privati) mediante relazioni di reciprocità sinergica.
 
L’infermieristica di famiglia/comunità trova attuazione nei distretti, nei servizi territoriali, a domicilio, nelle scuole etc. e può contribuire a potenziare e sviluppare tutti gli interventi di primary care necessari per "fare" prevenzione, garantire accesso alle cure, realizzare continuità delle cure, erogare assistenza infermieristica generale e specialistica, promuovere livelli di benessere e diffondere pratiche di autocura (Pace, 2013). Nell'ambito della rete dei servizi sanitari e socio sanitari l'infermieristica di comunità può essere declinata, con modalità integrate e di continuità, in tre principali ambiti: il domicilio (assistenza domiciliare), gli ambulatori (assistenza ambulatoriale), le degenze di prossimità (ospedali di comunità).
 
Allo svolgersi integrato e a rete dei percorsi e dei processi infermieristici di comunità attivati, sviluppati e resi continuativi in un determinato territorio, si aggiungono con modalità "di iniziativa" visite domiciliari, incontri informativi ed educativi, conferenze, incontri, dibattiti ed ogni altra iniziativa che possa aumentare la consapevolezza della comunità sui determinanti di salute di quell'ambiente e sulle variabili che ogni individuo con la sua storia sanitaria deve conoscere e presidiare. L'infermieristica di famiglia/comunità in tutte le sue componenti è programmata, svolta e verificata da gruppi di infermieri portatori di competenze diversificate ossia generaliste, avanzate e specialiste. I percorsi, i processi e le prestazioni che si sviluppano e implementano attraverso "pool" di infermieri di comunità dedicati e operativi nei tre macro ambiti in un definito territorio, sono "governati", mantenuti dentro la rete dei servizi e condotti ad unitarietà di obiettivo, risultato ed esito da un Infermiere Specialista (nell'area della Sanità pubblica - infermiere di famiglia/comunità.
 
Assistenza infermieristica domiciliare L’assistenza infermieristica domiciliare fa parte da tempo dell'assistenza programmata a domicilio (livello distrettuale individuato dai livelli essenziali di assistenza). Il sistema per gli interventi e i servizi domiciliari si ispira al modello della domiciliarizzazione delle prestazioni e dei processi, intendendo per domicilio il normale ambiente di vita della persona, sia essa la propria abitazione, sia una struttura comunitaria, casa di riposo o casa protetta a residenzialità permanente. La continuità assistenziale che il sistema garantisce, si basa sulla condivisione degli obiettivi, delle responsabilità e sulla complementarietà delle risorse necessarie per il raggiungimento dei risultati dì salute.
 
L’assistenza a domicilio si diversifica in numerosi servizi che si distinguono per la maggiore o minore intensità e/o complessità assistenziale, per il numero e la competenza professionale specifica degli operatori coinvolti, per il profilo di persona/paziente a cui si rivolgono, per la modalità di lavoro degli operatori e per il livello operativo territoriale coinvolto. Il livello operativo delle prestazioni assistenziali e di cura può essere quello territoriale coincidente con il distretto per le prestazioni sanitarie e con l'Ambito Territoriale per le prestazioni sociali. Le prestazioni possono essere attuate in forma singola o in semplice associazione, dagli specifici professionisti coinvolti oppure con modalità integrata pluridisciplinare e pluriprofessionale.
 
L'attivazione delle diverse tipologie assistenziali è conseguente ad una valutazione effettuata con modalità integrata dalle diverse professionalità sanitarie e sociali (almeno il mmg, l'infermiere di comunità, l'assistente sociale) 13 e si concretizza nella predisposizione, attuazione/verifica del Piano di Assistenza Individuale (PAI). L'assistenza infermieristica domiciliare è rivolta a persone in condizioni di temporanea o permanente impossibilità ad accedere ai presidi distrettuali, a persone che desiderano rimanere nel proprio domicilio pur necessitando di assistenza sanitaria e/o di strumenti vicarianti le funzioni vitali, a persone in terminalità di vita.
 
L'assistenza infermieristica ambulatoriale Gli ambulatori infermieristici possono rappresentare un nodo significativo del sistema delle cure primarie/infermieristica di comunità. Attraverso gli infermieri di comunità operanti negli ambulatori infermieristici è possibile effettuare, in correlazione con i mmg, il monitoraggio dei fattori di rischio, l'informazione e l'educazione sanitaria, l'orientamento all'utilizzo appropriato e razionale dei servizi sanitari, socio sanitari e assistenziali offerti, il follow up e erogare variegate risposte sanitarie di prossimità. Anche negli ambulatori infermieristici deve essere privilegiata la “presa in carico” del fruitori del servizio, l’uso di metodologie e strumenti di pianificazione per obiettivi e di adeguati strumenti informativi.
 
Gli infermieri di comunità che operano negli ambulatori infermieristici partecipano e si integrano nei processi e nei percorsi territoriali e collaborano all'effettuazione della Valutazione Multi Dimensionale (VMD) e alla stesura del PAI. L'ambulatorio Infermieristico è la struttura o il luogo fisico organizzato e gestito da infermieri - che ne assumono la responsabilità - in cui vengono garantite prestazioni assistenziali infermieristiche autonome o su prescrizione. Gli ambulatori infermieristici possono erogare prestazioni generaliste o avanzate o specialiste correlate alla "wond care", alla gestione delle enterostomie, della nutrizione enterale etc. . Una dimensione innovativa del setting infermieristico ambulatoriale è il triage telefonico per il monitoraggio a distanza. Attraverso il telenursing, la cui efficacia è comprovata da diversi studi che documentano un significativo miglioramento nell’aderenza alla terapia e riduzione dei comportamenti sociali a rischio (Sherrad et al, 2015; Battaglia et al.), può essere favorito sia un utilizzo 14 razionale delle risorse, sia una corrispondente ottimizzazione del servizio offerto. Attraverso i follow-up telefonici, inoltre, potrebbero essere ipotizzati anche controlli standard riferiti a percorsi clinico-assistenziali territoriali e dare, in tal modo, ulteriori ed efficaci strumenti alla sanità di iniziativa.
 
Un altro ambito in cui può esprimersi efficacemente l’infermieristica di famiglia/comunità attraverso il setting ambulatoriale, è quello scolastico. Conciliare il diritto allo studio e alla cura non sempre è semplice soprattutto per i bambini e i ragazzi affetti da patologie come diabete, asma, epilessia, allergie e malattie croniche che richiedono l’assunzione di farmaci nell’arco della giornata o l'effettuazione di manovre e prestazioni sanitarie estemporanee. Attraverso l'ambulatorio scolastico possono essere rilevati i bisogni assistenziali all’interno delle comunità scolastiche, le risorse degli studenti e delle famiglie e valutate le disponibilità delle strutture scolastiche per una risposta - anche in questo caso - di prossimità.
 
Gli Ospedali di comunità Le degenze territoriali di prossimità a gestione infermieristica (ospedali di comunità) sono uno degli ambiti in cui si esprime l’infermieristica di famiglia/comunità e rientrano negli obiettivi che il Ministero della salute ha identificato per l'utilizzo appropriato della rete ospedaliera e per il potenziamento delle cure primarie. Sono strutture a vocazione multifunzionale operative nelle 24 ore e destinate a trattare persone affette da patologie cronico-degenerative in fase non acuta, tendenzialmente stabilizzate, e con esigenze diversificate.
 
L'assistenza erogata si pone con modalità intermedia tra il ricovero ospedaliero e l'assistenza domiciliare o residenziale con le quali non si pone in alternativa, ma in rapporto di forte integrazione e collaborazione. L’infermiere di famiglia/comunità operante in tali strutture, prende in carico prevalentemente pazienti che necessitano di sorveglianza infermieristica continuativa o di interventi sanitari che sarebbero potenzialmente erogabili a domicilio a causa del riacutizzarsi di patologie croniche ma che, in mancanza di idoneità del domicilio (strutturale e familiare), necessitano di ricovero in queste strutture. La gestione dei processi di cura, assistenza e gestione negli ospedali di comunità è infermieristica.
 
Gli infermieri, oltre a porre in essere quanto prescritto dal mmg di ognuno dei 15 pazienti "ricoverati", pianificano e attuano i processi assistenziali, valutano e comunicano ai mmg la risposta ai trattamenti, individuano elementi di eventuale instabilità clinica, attivano, in accordo con i mmg, le figure sanitarie necessarie al paziente e pongono in essere quanto di necessità per garantire la continuità assistenziale e l'interazione con la rete dei servizi territoriali e ospedalieri. L'obiettivo da raggiungere è il recupero della stabilità clinico assistenziale e della maggiore autonomia possibile per il rientro al proprio domicilio del paziente.

20 ottobre 2016
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