Dall’appropriatezza alla medicina amministrata. E il medico sta perdendo la sua autonomia

di Ivan Cavicchi

Viaggio in quattro puntate alla scoperta di come il termine "appropriatezza" abbia ormai assunto un significato multiforme e invasivo. Fino a determinare l’attuale scenario di medicina “amministrata” ai danni dell’autonomia del medico come avviene con la proposta di intesa Stato Regioni (prima parte)

04 MAG - L’idea di appropriatezza a partire da Donabiedan (1973) è nata come estensione dell’idea di qualità e in questo ambiente culturale è stata pensata per molti anni almeno in due modi:
· quale questione epistemologica: come usare le conoscenze e le tecniche dentro una opposizione vero/falso o bene/male per la cura delle malattie;
· quale ideale di giustizia (la cosa giusta, al soggetto giusto, nel momento giusto, da parte dell’operatore giusto, nella struttura giusta), dove per giustizia si intendono sia le condotte adeguate alle necessità del malato che le giustificazioni sufficienti a dimostrarne la validità.
 
A partire dagli anni ‘80 la fusione di questi due significati configura una idea di appropriatezza:
· quale conformità gnoseologica delle prassi ad un “grado” dimostrato di conoscenze;
· come efficienza epistemologica cioè la capacità di una conoscenza di conseguire semplicemente degli scopi di cura.
 
L’appropriatezza all’inizio nasce quindi come una nozione kantiana, cioè quale giustificazione del medico - non per il medico - ad usare la conoscenza e le tecniche disponibili per curare le malattie. In quanto tale l’appropriatezza diventa nel tempo sempre più una esigenza, un principio regolatore, che autorizza e legittima le prassi mediche.  
Questa esigenza sorge per due fondamentali ragioni:
· le prassi mediche, per loro natura, da sempre, sono come dentro un dilemma permanente che è quello tra teoria e pratica, tra quello che si fa e quello che si dovrebbe fare, tra verità di ragione e verità di fatto;
· mutamenti profondi socio culturali ed economici cominciano a ridimensionare lo status e il ruolo del medico fino ad imporre la necessità di regolare e controllare la sua autonomia.
 
Seguendo il pensiero di Kant, quello che fa un medico ad un certo punto (per tante ragioni tante volte descritte):
· non è più automaticamente una giustificazione della sua libertà e quindi della sua autonomia di farlo...
· perché quello che fa non è detto che sia giusto....
· per cui ci vuole una giustificazione in più...
· che è quella garantita da una conoscenza autorizzata e legittimata in qualche modo.
 
Questa esigenza di giustificazione del medico nel tempo diventa per il medico, e a partire dagli anni ‘90 è stata indicata con il termine appropriatezza. La cosa sorprendente è che i medici non hanno mai compreso il nesso di correlazione tra appropriatezza e critica dell’autonomia professionale, cioè questo passaggio del/per, al punto da appropriarsi incondizionatamente dell’idea di appropriatezza fino a farne una loro bandiera, ma ciò facendo accettando passivamente di diventarne le controparti. L’appropriatezza quale condizionamento dell’autonomia medica, a parte banalizzare la professione a trivial machine, diventa il presupposto per affermare il suo contrario, cioè l’inappropriatezza clinica. Senza una qualificata autonomia di giudizio del medico la clinica rischia di diventare medicina amministrata (QS 29 aprile 2015). In nome dell’appropriatezza i medici rischiano di diventare dispenser amministrati dai direttori generali delle aziende.
 
Riassumiamo il percorso:
· siamo partiti quasi mezzo secolo fa con l’appropriatezza del medico;
· siamo passati all’appropriatezza per il medico;
· ora siamo arrivati all’appropriatezza contro il medico.
 
Ma in che modo è avvenuto questo percorso?
Vorrei ricordare prima di rispondere che l’appropriatezza in senso kantiano non è altro che una giustificazione deduttiva che consiste nel validare una prassi medica verificandola attraverso certi parametri. Il percorso è potuto avvenire semplicemente perché con il passare del tempo cambia il parametro di riferimento usato per definire l’appropriatezza:
· da quello gnoseologico epistemologico preoccupato di ottimizzare le conoscenze;
· si passa a quello organizzativo-gestionale preoccupato di ridurre i costi della cura.
 
Cambiare i parametri di definizione dell’appropriatezza pone un problema di logica del secondo ordine: di quale appropriatezza si ha bisogno per definire l’appropriatezza?
È del tutto evidente che se il parametro di misurazione dell’appropriatezza è inappropriato a rappresentare le necessità del malato ma è appropriato a rappresentare altri tipi di necessità (gestionale, amministrativa, finanziaria ecc.) si avranno generi diversi di appropriatezza e generi diversi di inappropriatezza che tra loro entreranno in contraddizione. Per cui è possibile che quello che è appropriato per un bilancio non lo sia per un malato e viceversa.
 
Kant distingue tre tipi di giustificazione: empirica, trascendentale e metafisica che trasferite nel campo della medicina mantengono lo stesso valore teoretico definendo tre tipi di appropriatezza:
· la prima, appropriatezza empirica, deduce l’appropriatezza dall’esperienza ed è quella più congegnale alla medicina perché la medicina è ancora una conoscenza fondamentalmente logica empirica;
· la seconda, appropriatezza trascendentale, deduce l’appropriatezza a priori da misure convenzionali predefinite, come l’Ebm, ed è quella che inevitabilmente alla medicina crea problemi perché tra le conoscenza meta-statistiche e il malato reale possono esserci degli scarti;
· la terza appropriatezza metafisica, deduce l’appropriatezza da esigenze generali sovraordinate alla medicina anche queste decise a priori e che sono quelle che riguardano la governance, il risparmio, la riduzione dei costi, i tagli lineari, la privatizzazione del sistema.
 
L’appropriatezza, per esempio quella definita dal Def o dall’intesa Stato Regioni, è in senso kantiano una giustificazione deduttiva metamedica (metafisica) nel senso che il suo obiettivo è ricercare delle soluzioni di compatibilità tra i problemi dell’economia e i problemi della medicina ma senza preoccuparsi delle conseguenze sui malati e sui medici e gli altri operatori.
 
I problemi legati all’appropriatezza aumentano di importanza man mano che essa come giustificazione abbandona il campo dell’esperienza, si inoltra in quello trascendentale delle procedure definite ante oculus, fino a perdersi in quelle meta-mediche e meta-sanitarie delle compatibilità finanziaria. Oggi l’appropriatezza è diventata sempre più un paradosso:
· nei confronti dei limiti finanziari è sempre più appropriata;
· nei confronti del malato è sempre più inappropriata.
 
Oggi questo paradosso è drammaticamente rappresentato dalla intesa Stato Regioni che ha creato le basi per quella che insisto a definire medicina amministrata (QS 29 aprile 2015).
 
Oggi giustificare le prassi mediche con solo criteri procedurali (Ebm) o metaclinici (compatibilità finanziarie) nei confronti delle necessità reali degli ammalati nega di fatto il significato originale di appropriatezza.
 
Il percorso dell’appropriatezza ha quindi un andamento paradossale del quale è possibile ricostruire anche se sommariamente i passaggi principali:
· nel 1994 esce un famoso editoriale del British Medical Journal (1994; 308: 218-19) dal titolo “Appropriateness: the next frontier”;
· nel 1997 in Italia vedono la luce due normative che nel loro essere parallele esprimeranno in modo sempre più forte l’ambiguità e l’ambivalenza del termine appropriatezza: le raccomandazione europee nelle quali l’appropriatezza  è definita come questione di qualità delle cure; la legge 449 “misure per la stabilizzazione della finanza pubblica” dove l’appropriatezza è definita come uso corretto delle risorse;
· nel 1999 questa ambiguità in quanto tale, quindi irrisolta, viene raccolta e organizzata dal dl 229, dove l’appropriatezza addirittura diventa un obbligo (Art. 15-decies).
 
Ho già scritto che il Def e l’intesa Stato regioni in merito all’appropriatezza non sono altro che la traduzione normativa della legge 229 (QS 21 aprile 2015) con l’unica differenza che in questa legge per la violazione delle regole di appropriatezza si prevedono generiche “conseguenze in caso di infrazione”, mentre sia nel Def che nell’ intesa Stato regioni si prevedono sanzioni finanziarie a carico dei malati e dei medici.
 
A partire dalla legge 229, il “paradosso dell’appropriatezza inappropriata” si espanderà ovunque invadendo i contratti, i codici deontologici, le delibere regionali di riordino e di riorganizzazione, la programmazione sanitaria
 
Oggi l’appropriatezza che ci propone la conferenza Stato Regioni è di fatto una medicina amministrata, è sempre più distante dalle necessità reali del malato, ma a fronte di ciò tutti sono come paralizzati, in imbarazzo, in difficoltà. Per tutti costoro l’appropriatezza avrebbe dovuto risolvere tutti problemi della sanità e proteggerla contro la tirannide dei limiti economici. Personalmente, come dimostrano le cose che ho scritto, non ho mai creduto alla funzione salvifica dell’appropriatezza perché non ho mai creduto che i problemi della sanità si potessero risolvere con quello che dopo una personale esperienza ministeriale, definii “Il pensiero debole della sanità” (Dedalo 2008).
 
Il paradosso della appropriatezza inappropriata oggi è esemplarmente rappresentato:
· dalle prese di posizione dell’Ispor (International society for pharmacoeconomics and outcomes research) e dell’Aifor (Associazione Italiana di farmacoeconomia ed outcomes research) che applaude all’intesa Stato Regioni ma riducendo l’appropriatezza a costo/efficacia (QS 1 maggio 2015);
· dalla nota del Sihta (Società Italiana di Health Technology Assessment): “finalmente l'appropriatezza viene proposta come parte integrante della governance” (QS 29 aprile 2015);
· dal draft paper dell’IBL (Istituto Bruno Leoni) che per difendere l’autonomia del medico e la libertà terapeutica dei pazienti propone di ricorrere alle assicurazioni private (QS 2 maggio 2015).
Ditemi voi se questa non è medicina amministrata!
 
Ivan Cavicchi

04 maggio 2015
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