L’introduzione al Quaderno di Federico Gelli

02 AGO - L’8 marzo 2017 il Parlamento ha approvato definitivamente la legge n. 24, recante “Disposizioni in materia di sicurezza delle cure e della persona assistita, nonché in materia di responsabilità professionale degli esercenti le professioni sanitarie”, entrata in vigore il 1° aprile 2017.
 
Al fine di correggere alcuni piccoli problemi applicativi emersi successivamente all’approvazione della legge n. 24, sono state apportate ad essa alcune limitate correzioni, inserite nella legge n. 3 del 2018, in materia di riordino delle professioni sanitarie (cosiddetta legge Lorenzin).
 
Siamo oramai a due anni dall’approvazione di questo provvedimento. Il nostro compito oggi è quello di cercare di evidenziare quanto è stato fatto in questi due anni per dare attuazione alla legge n. 24 a livello centrale, locale e nell’ambito delle attività sanitarie che quotidianamente si svolgono per la tutela della salute dei cittadini. In questi due anni abbiamo assistito al cambiamento dell’approccio culturale al tema della sicurezza delle cure e del rischio professionale degli esercenti le professioni sanitarie.  
Si tratta di un argomento presente nei temi parlamentari già da diversi anni; nel corso delle precedenti legislature erano stati presentati vari progetti di legge da parte di diversi gruppi parlamentari, che però non sono mai andati a buon fine. Da quando, nella precedente legislatura, insieme ai colleghi del Partito democratico componenti della Commissione Affari sociali della Camera, e alla capogruppo Donata Lenzi, abbiamo lavorato all’elaborazione di un testo unificato di varie proposte di legge presentate in materia – sfociato poi nella legge n. 24 – il tema della sicurezza delle cure e del rischio professionale è diventato di dominio pubblico, presso tutti i contesti sanitari e non solo.
 
Gli interlocutori principali, nel percorso che ha portato all’approvazione della legge, sono stati sicuramente gli operatori della sanità, i medici, gli infermieri e tutti gli altri professionisti, nessuno escluso, ragione per la quale nel testo della legge è utilizzata l’espressione “esercenti delle attività sanitarie”.
 
Negli incontri preparatori e di confronto abbiamo incontrato centinaia di medici, infermieri, ma anche 14 molti operatori del diritto, avvocati e magistrati, ciascuno dei quali ha fornito il proprio contributo, anche avanzando rilievi critici. Poi ci sono stati gli incontri con le associazioni rappresentative degli interessi dei cittadini. Inizialmente da parte loro c’è stata una reazione non positiva al progetto di legge, che veniva visto come un elemento di protezione, di tutela della “casta” sanitaria.
 
Abbiamo smontato pezzo per pezzo questo pregiudizio, facendo comprendere che in realtà si tratta di una legge che vuole raggiungere il massimo equilibrio fra la sicurezza delle cure, che riguarda tutti i cittadini – principio che figura nel titolo della legge ed è dettagliato nei primi articoli, come parte integrante del diritto alla salute - e gli operatori sanitari.
 
Segnalo, altresì, l’interlocuzione avvenuta con il mondo delle assicurazioni e con quello della formazione. In sintesi, si tratta di un argomento che è entrato nel dibattito culturale del nostro Paese. Cosa ho potuto constatare ancora in questi due anni dall’entrata in vigore della legge? Innanzitutto, le tante differenze di approccio, non solo dal punto di vista culturale. Ho riscontrato disomogeneità nell’applicazione della legge nelle varie parti del territorio.
 
Questo, purtroppo, non fa che confermare le diverse velocità con cui il nostro sistema sanitario ancora oggi si muove nelle diverse parti del Paese. In alcune regioni - quelle del centro-nord, che hanno recepito, migliorato, integrato, e in alcuni casi anticipato molte delle scelte legislative – si stanno già oggi producendo effetti sicuramente positivi. In altre parti del territorio, invece, non sono stati ancora costituiti gli organismi di coordinamento regionale per il rischio clinico.
 
A queste differenti situazioni corrisponde, ovviamente, anche un differente entusiasmo. Al riguardo, vorrei ricordare che questa legge nasce proprio al fine di aiutare il Servizio sanitario nazionale a migliorarsi, a evitare potenziali errori, rischi e danni a carico dei cittadini e, allo stesso tempo, di ridurre l’eccesso di contenzioso e di ricorso alla cosiddetta medicina difensiva. Che cosa è stato fatto, in particolare, per dare attuazione alla legge attraverso l’adozione dei decreti attuativi da essa previsti?
 
Ad oggi, sono stati emanati tre decreti attuativi della legge ,che riguardano la parte più propriamente sanitaria. Il primo è quello dell’istituzione dell’Osservatorio nazionale sulla sicurezza delle cure presso Age.Na.S., che permette di monitorare ciò che avviene nel nostro Paese per quanto riguarda le attività svolte nell’ambito del risk management. Sono stati poi emanati altri due decreti attuativi, uno che, dopo tanti anni, istituisce finalmente il sistema nazionale delle linee guida, l’altro sui criteri per l’accreditamento delle società scientifiche.
 
L’Istituto superiore di sanità ha svolto un grandissimo lavoro per aiutare il Ministero della salute non solo per l’emanazione di questi decreti, ma anche per renderli concretamente operativi. Senza questo contributo non si sarebbe mai arrivati ad avere il sistema nazionale delle linee guida, che finalmente indica con chiarezza chi deve elaborare le linee guida e come queste debbano essere fatte.
 
È stato adottato un regolamento, un sistema di applicazione internazionale - cosiddetto GRADE - che consente alle società scientifiche, agli istituti di ricerca pubblici e privati, alle associazioni tecnico-scientifiche delle professioni sanitarie, di poter lavorare nella medesima direzione, ai fini dell’emanazione delle linee guida. È un risultato estremamente importante. Sappiamo bene che non risolverà tutti i problemi ma è un tassello fondamentale per l’evoluzione del nostro sistema sanitario.
 
Mancano, purtroppo, ancora quattro decreti attuativi, tra cui quello concernente il Fondo di garanzia per i danni derivanti dalle malpractice in sanità. Questo Fondo di garanzia, che si dovrà alimentare con una parte delle polizze che verranno contratte nel tempo, è estremamente importante in quanto interviene a sostegno dei soggetti danneggiati qualora il sistema di copertura assicurativa non sia sufficiente ovvero quando si siano venute a determinare situazioni particolarmente gravi, in cui al cittadino viene riconosciuto il diritto a un risarcimento ma, per una serie di motivi, questo risarcimento non viene erogato.
 
Una parte consistente del Fondo di garanzia è destinato all’attività libero-professionale. I medici liberi professionisti sono quelli che, per ovvi motivi, non conseguiranno vantaggi analoghi a quelli degli altri esercenti le professioni sanitarie perché non potranno godere del meccanismo del “doppio binario” connesso alla responsabilità extracontrattuale. E’ per questo che si è pensato di venire incontro a questi soggetti, che rappresentano una piccola percentuale degli operatori sanitari ma comunque importante, dando loro la possibilità di usufruire di un’agevolazione nella stipula delle polizze assicurative.
 
Gli altri tre decreti riguardano sempre la parte assicurativa. Voglio precisare che, anche in loro assenza, la legge è pienamente cogente. Non viene meno, infatti, l’obbligo assicurativo per le strutture sanitarie perché manca il decreto attuativo - come erroneamente è stato detto da alcune parti - ma è altrettanto vero che dovranno essere definiti con chiarezza i contenuti minimi delle polizze, l’impatto dell’azione diretta assicurativa, le eccezioni opponibili, la questione dei massimali, il regime temporale delle polizze, le funzioni dell’autoassicurazione con riferimento a quelle realtà che hanno adottato tale meccanismo.
 
Per quanto riguarda la regolamentazione di questi rilevanti aspetti, segnalo che si è costituito informalmente un gruppo di lavoro in cui sono rappresentati i principali stakeholder interessati al fatto che siano adottati al più presto i decreti mancanti. Il gruppo di lavoro ha elaborato delle proposte concrete che sono state messe a disposizione del Ministero dello sviluppo economico, con il quale è disponibile a collaborare per fornire tutti gli spunti e i suggerimenti necessari.
 
Oltre ai decreti attuativi, segnalo che vi sono altre cose che mancano e che impediscono di dare piena attuazione della legge n. 24. A titolo di esempio, è uno scandalo l’assenza della cartella sanitaria digitale, per cui ogni regione ha la propria cartella sanitaria, che non interagisce con quella della regione confinante. Sono stati investiti milioni di euro - all’inizio della scorsa legislatura circa 15 milioni - destinati allo scopo di creare omogeneità tra le varie regioni sotto quest’aspetto. Ciò nonostante, persistono, purtroppo, ancora forti differenziazioni, che rendono difficile l’applicazione di una parte così importante della legge.
 
Peraltro, in alcune regioni non sono stati ancora realizzati i Centri del risk management così come non è stato istituito il Garante per il diritto alla salute. Eppure, lo strumento fondamentale per evitare il contenzioso è quello del dialogo, dell’accoglienza, dell’ascolto dei cittadini da parte della pubblica amministrazione. Molti contenziosi potrebbero essere risolti se si ascoltassero i problemi che le persone hanno avuto con il sistema sanitario.
 
Segnalo altresì che, nella prima elaborazione del Piano nazionale per la prevenzione per il periodo 2015-2020, non compariva una sola parola sulla prevenzione del rischio clinico in sanità. Si parlava di infortuni, di incidenti sul luogo di lavoro, di malattie professionali, di morti premature, di ambiente e così via, ma non si diceva nulla sul rischio in sanità, sulla sicurezza delle cure.
 
Successivamente, è pervenuta una comunicazione del direttore generale della Prevenzione sanitaria del Ministero della Salute, Claudio D’ Amario, che ha annunciato l’integrazione del Piano nazionale con una parte riguardante proprio la prevenzione e la formazione nel settore della sicurezza delle cure e del rischio professionale.
 
Non ci stancheremo di sollecitare tutti i soggetti tenuti a dare attuazione alla legge laddove riscontreremo carenze, a partire da quelle regioni che non hanno ancora realizzato i Centri regionali del rischio clinico, ciò che costituisce un fatto particolarmente grave. E’ provato che impegnarsi sui profili della gestione del rischio clinico produce risultati positivi nella deflazione del contenzioso e nella prevenzione degli errori.
 
Voglio richiamare un altro aspetto certamente non secondario della legge, quello della trasparenza dei dati. Dobbiamo riuscire a far passare un messaggio, ovvero che le strutture sanitarie - pubbliche e private - del nostro Paese devono in qualche modo confrontarsi con l’opinione esterna, con i propri pazienti.
 
La loro attività è tutelata attraverso una serie di misure di garanzie che abbiamo inserito nella legge come la copertura assicurativa, le tipologie dei massimali, le modalità di gestione del rischio, le disposizioni volte a ridurre il contenzioso. Deve venirsi a creare una “vetrina trasparente”, in modo che lo stesso cittadino possa avere la possibilità di farsi un giudizio autonomo, valutare quello che avviene all’interno di una struttura sanitaria.
 
Dobbiamo fare in modo che assicurare la trasparenza rientri tra le attività delle singole aziende rispetto alle quali le regioni svolgono una funzione d’indirizzo e che possa diventare elemento integrante e qualitativo del nostro sistema sanitario. La Fondazione Italia in Salute vuole costruire un percorso condiviso, dare un’impronta culturale sul tema del diritto alla salute e promuovere un maggiore impegno sulle tematiche richiamate da parte di tutti i soggetti coinvolti. L’obiettivo fondamentale è quello è quello di implementare un dibattito culturale che a mio avviso è stato un po’ smarrito nel corso degli ultimi anni.
 
Federico Gelli
Presidente della Fondazione Italia in Salute

02 agosto 2019
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